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Barrières à l’utilisation des services de santé maternelle : revue systématique de littérature.

Barriers to using maternal health services: a systematic review of literature.

RAMAMONJISOA Bodohanta Christine1,2, RAVELOMANANTSOA Justin Jacques1,2, RAJABO Antonin1,2

ISSN : 2742-8214

Article mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – 4.0 International

1École Doctorale Nutrition-Environnement-Santé, Université de Mahajanga, Madagascar.

2 Laboratoire d’Epidémiologie et de Biostatistique en Santé des Populations

En 2000 les Nations Unies ont fixé les Objectifs du Millénaire pour le Développement qui incluait l’amélioration de la santé Maternelle en réduisant le taux de mortalité maternelle de 75 pourcent pour l’an 2015. L’utilisation des services de santé maternelle était l’une des activités clés pour atteindre cet objectif. A la fin de 2015 peu de pays avaient atteint cet objectif. Les services de santé maternelle restaient faiblement utilisées. Cette étude avait pour but de faire la synthèse de la littérature sur les barrières perçues par les femme enceintes et accouchées, à l’utilisation des services de santé maternelle.
Méthode : Une revue systématique de la littérature publiée de 2015 à 2019 était menée. La recherche électronique et manuelle des articles se faisait en utilisant des mots-clés pour identifier les articles. Toutes les méthodes d’étude: qualitative, quantitative et mixte étaient considérées. Une synthèse était effectuée pour mettre en évidence les barrières les plus soulevées par les auteurs.
Résultats : 92 articles ont répondu aux critères d’inclusion. Pour les pays d’Afrique les principales barrières restaient le faible niveau d’éducation, le faible revenu des ménages, les facteurs géographiques, le manque de connaissances en santé maternelle et d’informations, les facteurs liés au système de santé et les facteurs socio-culturels. Pour les pays développés, il s’agissait de problèmes liés à l’immigration. Ainsi cette revue a également permis de voir l’émergence d’autres types d’obstacles à l’utilisation des centres de santé maternelle qui n’étaient pas signalés avant 2015, tels que les problèmes spécifiques des femmes déplacées et immigrées dans les pays développés hôtes.
Conclusion : Beaucoup de facteurs restent non résolus. Les décideurs en santé devraient tenir compte de ces facteurs dans les nouvelles stratégies d’amélioration de l’utilisation des services de santé maternelle. Mots-clés : barrières OU déterminants OU facteurs de risque ; utilisation des services de santé maternelle OU soins prénatals OU soins postnatals ; perceptions des femmes enceintes et ou accouchées

Abstract :

In 2000, the United Nations set the Millennium Development Goals that includes the improvement of maternal health by reducing the maternal mortality ratio by 75% in 2015. The use of maternal healthcare services was one of the key activities to reach that target. Though at the end of 2015, few countries have reached it and the use of maternal healthcare services remained inappropriate. The main objectives of this study was to synthesize 2015-2019 published literature that had examined the barriers to the use of maternal healthcare services that pregnant women and those who have just given birth perceived.
Methods: A systematic review of literature that was published between 2015 and 2019 was undertaken. Manual and automatic research of articles using keywords was used to identify articles about the barriers to the use of maternal healthcare services. All methods – qualitative, quantitative and mix – were considered. Then a synthesis was done to highlight the barriers that are the most raised by the authors.
Results: 92 articles matched the inclusion criteria. For countries in Africa, the main barriers remained the low level of education, low household income, geographical factors, lack of knowledge in maternal healthcare, lack of information, health system linked factors and socio-cultural factors. For developed countries, it mainly consists in immigration related issues. Also, this review study has revealed other kind of obstacles to the use of maternal healthcare services that were not common before 2015, such as the specific issues of displaced women and migrants in the host developed countries.
Conclusion: Lots of factors remain unresolved. Decision makers in heath sector shall take account of these factors in the new strategies aiming to improve the use of maternal healthcare services.

 Keywords: barriers OR determinants OR risk factors; maternal health services use; prenatal care use; postnatal care; pregnant women’s perceptions

Comment citer cet article :
Ramamonjisoa BC, Ravelomanatsoa JJ, Rajabo A. Barrières à l’utilisation des services de santé maternelle : revue systématique de littérature. Revue Sc. Santé 2020;1:31-44 

INTRODUCTION

L’OMS définit la mortalité maternelle comme étant  le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après la fin de la grossesse, quels que soit la durée et le site de la grossesse, pour toute cause liée ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge, mais qui n’est pas de causes accidentelles ni fortuites. Cette définition a été simplifiée en ces termes : « le décès lié à la grossesse est défini comme le décès d’une femme enceinte ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle que soit la cause du décès » [1]. Selon les statistiques de l’OMS, entre 1990 et 2015, le taux mondial de mortalité maternelle (soit le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) n’a connu qu’une faible diminution de 2,3% par an. En 2015, 303 000 femmes sont décédées pendant ou après la grossesse ou lors de l’accouchement. Une grande partie de ces décès se sont produits dans les pays à faible revenu. En effet, le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement était, en 2015, de 239 pour 100 000 naissances, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. Les causes de décès sont multiples. Les principales complications survenant lors de l’accouchement représentent 75% de l’ensemble des décès maternels. Ces complications sont les suivantes: hémorragie sévère (pour l’essentiel après l’accouchement); infections (habituellement après l’accouchement); hypertension durant la grossesse (pré éclampsie et éclampsie); complications dues à l’accouchement; avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité. Les autres causes de complications sont associées à des maladies comme le paludisme, et le VIH durant la grossesse [2]. La grande majorité de ces décès maternels auraient pu être évités si les femmes avaient accès à des soins médicaux de base pendant la grossesse, l’accouchement et en post-partum [3]. La littérature rapporte que, dans toutes les régions du monde, la plus lourde charge de morbidité maternelle et infantile se concentrent dans les pays où les systèmes de santé sont faibles et les services non disponibles ou inexistants [4]. Selon Law JE et al., l’accès inadéquat aux soins prénatals de qualité contribue significativement à ces décès maternels pourtant évitables. [5] Il est largement admis que le recours aux services de santé maternelle contribue à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. L’utilisation des services de soins prénatales permet aux femmes enceintes et à leurs familles de s’informer sur les signes et symptômes de danger concernant les risques de l’accouchement, et d’obtenir des conseils sur les avantages de choisir un accouchement sous assistance médicale et sur les mesures préventives nécessaires telles que les vaccins et autres soins de santé.

A titre d’exemple, le vaccin antitétanique effectué pendant la grossesse peut sauver la vie de la mère et celle du nouveau-né. La prévention et le traitement du paludisme ainsi que la prise en charge de l’anémie chez les femmes enceintes peuvent améliorer la santé maternelle [6]. Toutefois, malgré les efforts déployés pour améliorer les accueils dans les centres de santé, toutes les femmes enceintes n’utilisent pas les services de santé maternelle. [7].

Les données statistiques de 2000-2001 avaient montré que plus de 70% des femmes dans le monde avait fait au moins une visite anténatale avec un personnel de santé qualifié pendant la grossesse. Le taux national était de 73% pour Madagascar [9]. Pourtant, l’OMS recommande quatre soins prénatals à faire pendant la grossesse pour la majorité des femmes enceintes sans complication [8]. En septembre 2000 à New York, une importante réunion des chefs d’états (191 pays) et des   grandes institutions de l’ONU adopte la Déclaration du Millénaire qui a été transformée en 8 Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à atteindre en 2015. L’OMD numéro 5  concernait la Santé de la Mère et visait à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle (MM) entre 1990 et 2015 [9]. L’accès universel à des visites prénatales était un des indicateurs clés pour atteindre l’objectif N°5 des OMD [10]. L’OMS avait fait la promotion d’un paquet d’interventions fondées sur des preuves probantes de quatre visites prénatales axées sur les objectifs. Celles-ci connues sous le terme de Consultations Prénatales (CPN) [11]. En 2015 à la fin de l’OMD, l’évaluation de l’objectif numéro 5 avait rapporté que « grâce aux OMD, plus de femmes bénéficiaient d’une assistance médicale et des soins nécessaires, pendant leur grossesse et après l’accouchement. Dans le monde le taux de mortalité maternelle a été réduit de près de moitié, et aujourd’hui les ¾ des naissances se déroulent en présence de personnel de santé de qualité ». Il importe de souligner que 99% des 289.000 décès se sont produits dans les pays en développement, plus de la moitié du total de ces décès maternels ont eu lieu en Afrique Sub-saharienne et environ un quart en Asie du Sud. Grâce aux progrès réalisés dans ces deux régions les plus touchées, le taux de mortalité a été réduit, pour l’Asie du sud, de 550 pour 100.000 naissances vivantes en 1990 à 190 en 2013, soit une réduction de 65%, et de près de 50% en Afrique Sub-saharienne la même année. Ces réussites sont faibles par rapport à l’objectif fixé par le numéro 5 de l’OMD, qui visait une réduction des décès maternels de 75% en 2015. [12]. La faible utilisation des services de santé maternelle était une des principales causes de la défaillance de la réalisation des OMD.

Pour répondre à cette problématique, de nombreuses recherches ont été effectuées pour mettre en évidence les facteurs   qui influencent négativement l’utilisation des Services de Soins Maternels. La connaissance de ces facteurs devrait permettre d’identifier les interventions les plus adaptées pour la promotion de la Santé maternelle et abaisser ou même éradiquer la mortalité maternelle et infantile. Déterminer les facteurs à l’origine de la non utilisation des services de santé était un challenge que s’étaient fixé de nombreux chercheurs dans le monde. Selon la littérature les facteurs peuvent être d’ordre individuel, sociétal, communautaire et.ou étatique. La revue systématique de littérature menée par Simkhada et al., (2008)., avait identifié comme facteurs les plus souvent cités qui influent sur le recours aux soins prénataux : l’éducation de la mère, l’éducation du mari, l’état civil, la disponibilité, le coût, le revenu du ménage, l’emploi des femmes, l’exposition aux médias, les antécédents de complications obstétriques, les croyances et les idées culturelles sur la grossesse. La parité semblait avoir un effet négatif statistiquement significatif sur la fréquence d’utilisation adéquate des services de santé maternelle. Les femmes dont la parité est élevée avaient tendance à moins recourir aux soins prénatals. D’après les auteurs, il existe une interaction avec l’âge et la religion des femmes. Une seule étude a examiné l’effet de la qualité des services prénataux sur l’utilisation [13]. Les facteurs sus-rapportés par cette revue concernaient les obstacles identifiés avant 2015 et qui ont été pris en comptent pour formuler les recommandations pour les OMD. Les déterminants sont nombreux, variés et susceptibles de changement au fur et à mesures des expériences et nécessitent une actualisation. C’est la raison qui nous a emmenés à faire une nouvelle revue systématique de littérature axée sur la synthèse des études menées de 2015 à 2019. Nous étions partis de l’hypothèse que si on connaît les raisons ou les barrières qui empêchent les femmes d’utiliser les Services de Santé Maternelle (SSM), on pourrait améliorer l’accès aux soins en solutionnant ces barrières.

Le but de cette revue systématique était de faire la synthèse de toute la littérature publiée entre 2015 et 2019 qui avait mené des investigations sur les barrières perçues par les femmes enceintes et accouchées à l’utilisation des services de soins de santé maternelle.

Les objectifs spécifiques étaient d’identifier les articles traitant les barrières à l’utilisation des femmes enceintes ou accouchées des services de consultations prénatales et postnatales ; d’analyser et résumer les principaux déterminants identifiés et de déterminer leurs implications

METHODE :

La recherche d’articles était concentrée sur deux bases de données électroniques internationales : Google Scholar et  PubMed en utilisant des combinaisons de mots clés : barrières OU déterminants OU facteurs de risque ; utilisation des  services de santé maternelle OU soins prénatals OU soins postnatals ; perceptions des femmes enceintes et ou accouchées

Critères d’inclusion : Les articles originaux publiés entre 2015-2019 rapportant, selon les perceptions des femmes enceintes ou accouchées, les barrières, facteurs, déterminants à l’utilisation de soins de santé maternels (CPN; PNC). Ont été ciblées  les femmes enceintes ou accouchées deux ans avant l’enquête ; (ne présentant pas de pathologies (diabètes, HIV, incapacités physiques ou mentales) rapportant les  barrières à l’utilisation des services de santé maternelle (SSM). Tous les types d’étude étaient considérés sauf les revues systématiques et méta-analyses. Les langues de publication recherchée étaient  le français, et l’anglais ou autre langue si une traduction en anglais ou en français était possible via le site de publication, ou tout article en d’autres langues que le français ou l’anglais mais avec résumé en anglais ou en français accessible.

Ont été exclus,  lesarticles publiés avant 2015 et après 2019 ; les revues systématiques de littérature et méta-analyses ; les articles publiés en d’autres langues que le français et l’anglais sans traduction en anglais ou en français du texte ou du résumé.

Processus de sélection : La sélection des articles  se déroulait en trois phases : dans la phase 1, les articles étaient sélectionnées à partir du titre et à base des critères d’inclusion  et triés par deux chercheurs (RB et RA) séparément. En phase 2, les résumés étaient lus pour évaluer leur éligibilité et ceux qui ne répondaient pas aux critères étaient éliminés ainsi que les doublons. En dernière phase, les articles étaient lus dans leur intégralité et analysés. Les références étaient vérifiées pour identifier d’autres articles à inclure dans la revue. Les articles éligibles ont été classés dans un tableau de synthèse préliminaire constituant le numéro d’identité attribué à l’article au fur et à mesure de son intégration, le nom du premier auteur, l’année de publication, le titre de l’article, le design d’étude suivi, l’échantillonnage, et les principales barrières à l’utilisation des services de soins de santé maternels rapportés et/ou facteurs facilitateurs relatés par les femmes enceintes et accouchées. Pour faciliter la classification et la synthèse des facteurs identifiés dans cette revue, comme étant des barrières à l’utilisation des services de soins maternels [utilisation des CPN, de soins postnatals (PNC), planning familial], le cadre du modèle comportemental d’Andersen [14] était utilisé. Dans ce modèle, les facteurs prédisposant à l’utilisation des services de soins de santé maternelle sont les caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, l’état marital, la parité, le niveau d’éducation de la femme et/ou de son partenaire. Tandis que l’état financier du ménage et le lieu de résidence sont considérés comme des facteurs facilitant les visites des services de soins maternels. Les facteurs de besoins sont la perception, la connaissance de complications de grossesse. Ce sont ces facteurs qui motivent l’utilisation  des services de santé maternelle.

Processus d’évaluation des articles et des facteurs identifiés : Les consultations prénatales ou CPN, et les visites postnatales de consultations ou PNC, le planning familial, les vaccins,  l’utilisation des services de soins de santé maternelle constituaient les variables dépendantes. La qualité des articles de type quantitatif étaient appréciée  si les facteurs associés étaient examinés en utilisant des tests de khi2 et ensuite passés par des analyses multivariées de régression logistique pour déterminer quels  facteurs parmi les identifiés étaient les meilleurs pour expliquer et prédire l’utilisation des services. La force d’association était évaluée par l’Odds ratio ajusté à 95% d’Intervalle de Confiance (IC)  et une significativité attestée à p<0,05.Les études qualitatives étaient évaluées par la comparabilité de la méthodologie utilisée. L’interview en profondeur ou In-depth Interview (IDI) et discussions en focus groupe (FGDs) étaient priorisés comme méthodes d’enquête. L’analyse thématique était souhaitée.  

RESULTATS :

Au total 251 articles ont été identifiés. Après sélection, quinze doublons ont été éliminés et sur les 236 articles restant, 61articles ne relatant pas les barrières (facteurs, déterminants) à l’utilisation des services de santé maternelle étaient exclus de même que les 65 articles dont les dates de publication étaient en dehors de 2015 et de 2019.   Après sélection, 110 articles étaient éligibles mais 18 étaient déjà des revues systématiques de littérature et ou méta-analyse. Finalement, 92 articles avaient satisfait aux critères d’inclusion dans cette revue systématique de littérature sur les barrières à l’utilisation des services de soins de santé maternelle. Tous  les articles étaient publiés en anglais sauf  deux en français.

IdentificationNombre d’articles identifiés à partir des bases de données(N=251)
SélectionNombre d’articles restant après avoir éliminé les doublons (N=236)
       Nombre total d’articles exclus(N=126) dont:
– articles ne relatant pas les barrières à l’utilisation des services de santé maternelle (n=61)
– articles dont l’année de publication est soit <2016 soit >2019 (n=65)
Eligibilité       
Nombre d’articles éligibles (n=110)  
Nombres de revue systématique de littérature/méta-analyse exclus (n=18)  
Inclusion       
Nombre d’articles inclus dans la revue (N=92)
Figure 1: Flow chart

Les 92 articles inclus dans la revue étaient classés par année de publication, type d’étude, type d’échantillonnage, principaux facteurs identifiés et conclusions des auteurs.

1) Classification par année de publication : Sur les 92 articles, Quinze étaient publiés en 2015 ; Seize articles en 2016 ; Dix en 2017 ; Dix neuf en 2018 et Trente deux en 2019

2) Classification par région géographique et par pays : Cinq études étaient menées en Europe; Quarante deux en Afrique, Deux au Moyen Orient, Vingt cinq en Asie, Dix en Amérique du nord, Trois en Amérique du Sud et Cinq études ont été réalisées en interpays avec Deux, Sept pays participatifs.

3) Classification selon le design d’étude: Le quasi totalité des articles traitait d’études originales. La majorité des articles, quarante cinq sur les quatre vingt douze (48,91%) étaient des études qualitatives [15, 17, 18, 19, 22, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 36, 38, 39, 41, 48, 51, 52, 53, 55, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 66, 69, 71, 78, 81, 85, 86, 89, 90, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 102,103, 106] et quarante deux articles (42/92) (45,65%) étaient des études quantitatives [16, 20, 21, 23, 24, 27, 28, 33, 34, 37, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 50, 56, 57, 64, 67, 68,70, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 79, 80, 82, 83, 87, 88, 91, 92, 99, 101, 104, 105]. Sept articles étaient de type mixte (qualitative et quantitative) [35, 40, 49, 54, 65, 67, 84]. Parmi les études quantitatives six articles étaient des études prospectives et quasi expérimentales [24, 33, 47, 50 (quasi-expérimentale), 74, 75]. Cinq articles étaient basés sur des enquêtes nationales représentatives [21, 27, 79, 83, 87].

4) Classification selon les types d’analyse des données : Le quasi totalité des études qualitatives avait utilisé l’analyse thématique. Pour les études quantitatives, l’identification des déterminants et l’évaluation des associations avec l’utilisation des services de soins de santé se basaient sur de l’analyse bi variée conduite à l’aide du test de Khi2 et l’analyse multi variée utilisant parfois la régression logistique pour tester les associations entre les variables dépendantes (CPN, PNC, utilisation des établissements de santé pour l’accouchement) et les différents facteurs. Trente deux études avaient appliqué l’analyse par régression pour identifier les déterminants barrières à l’utilisation des centres de soins de santé maternelles. [20, 23, 24, 27, 28, 37, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 50,56, 67,68, 70, 72, 75, 76, 77, 79,82, 83, 87, 88, 91, 92, 99, 101, 104, 105]

Parmi lesquelles, dans dix neuf études, les auteurs avaient pris la peine d’ajuster l’analyse aux covariables pour évaluer la force d’association des déterminants et l’utilisation des services de santé [20, 23, 27, 28, 37, 44, 47, 56, 67, 70, 72, 75, 77, 79, 83, 87, 88, 91, 101]

5) Classification selon les types de barrières identifiées : Les barrières à l’utilisation des services de santé maternelle et infantile identifiés dans la présente revue étaient multiples.

  1. a) Facteurs démographiques et socioculturels:

. Age : l’influence de l’âge en général était rapportée dans plusieurs articles. Les femmes plus âgées conseillent aux jeunes femmes enceintes d’utiliser les méthodes traditionnelles pour garantir l’issu positif de la grossesse [30].

Être âgé de 14 à 34 ans, être dans le 4ème ou 5ème quintile de richesse et les visites à domicile sont des facteurs prédicteurs de CPN précoce [50]. Le retard de présentation aux CPN était associé à l’âge de <20 ans [72]. Les femmes plus âgées, étaient moins susceptibles d’utiliser les services de soins maternels [75].

Les facteurs socioculturels: tels que la religion, les croyances, les traditions, l’éducation, et l’état marital influencent l’utilisation des SSM par les femmes de Talensi [78]. Les femmes plus jeunes voire mineures font moins de CPN par timidité et leur position dans la hiérarchie familiale [63]. Pourtant, d’auteurs auteurs avaient déterminé que l’âge maternel montrait de forte association avec les prestations en établissement de santé mais l’utilisation d’établissement de santé était plus élevée chez les femmes les plus jeunes [88]. Les soins postnatals (PNC) étaient retardés, voir absentes chez les femmes plus âgées. En effet, d’après les résultats de cette revue, plus la femme est âgée, moins elles viennent pour PNC à cause de leur expérience antérieure de grossesse et d’accouchements. Cette relation entre l’âge avancé et l’utilisation des services de PNC (temps et fréquence) était relatée dans Quatre articles. [26, 31, 64, 67]

  • état marital : [33, 37, 45, 67, 78]

Les mariages des enfants très jeunes âges avaient diminué le recours aux CPN et aux PNC, bref, à la non utilisation des services de santé maternelle. Les femmes mariées à + de 18 ans, étaient plus nombreuses à utiliser les services de santé maternelle. Marier les femmes à partir de 18 ans était considéré comme facteurs facilitateurs [33, 62].

Ne pas être mariée par contre, peut être une barrière à l’accès aux soins maternels [67, 78].

  • Parité : Les femmes à grande parité  utilisaient moins les services de soins postnatals. [50, 47, 67, 68, 74, 91]
  1. b) Facteurs sociaux :
  • Croyances, cultures : [19, 22, 25, 26, 54, 55, 81, 95]

En Afrique, la préférence pour les accoucheuses traditionnelles a été fortement affectée par la croyance traditionnelle.

  • Niveau d’éducation de la femme et ou du mari :

Les analyses révélaient que les femmes, ou celles dont les maris, avaient un faible niveau d’éducation formelle faisaient moins de consultations prénatales et ou postnatales [26, 27, 33, 37, 43, 46, 57, 62, 68, 69, 70, 75, 76, 77, 78, 79, 82, 87, 88, 91, 92, 93, 103].

Par ailleurs, le Health litteracy ou analphabétisation en santé maternelle, était également rapportée. Les connaissances en santé contribuent à expliquer l’association entre l’éducation maternelle et l’utilisation des services de santé, rapportée dans neuf articles [15, 28, 39, 60, 66, 82, 86, 98, 100] .

  • Rôle du media, de l’information en santé :

Et selon la présente revue, le manque d’exposition ou d’accès aux medias avait des impacts sur la décision des femmes à effectuer des consultations pré, péri ou post natales.  Les femmes qui lisaient les journaux avaient une chance plus élevée d’accoucher dans ces établissements de santé. Les femmes, exposées au media, avaient plus de chance de recevoir 4 CPN ou plus. Les femmes exposées aux mass media et non-marginalisées étaient plus susceptibles de faire au moins trois CPN [20, 28, 46, 70, 77, 88, 100].

Facteurs liés aux systèmes d’information :

D’après cette revue, l’information devrait jouer un rôle important. Des articles avaient rapporté l’impact de mass media. Les femmes n’ayant pas accès aux mass media faisaient moins de CPN et de PNC [20, 28, 46, 70, 77, 88, 100].

  1. b) Barrières économiques : Trente sept articles sur les 92 avaient relaté les impacts du faible revenu des ménages et des coûts des soins et de transport sur l’utilisation des services de santé maternelle [15, 16, 17, 19, 23, 25, 27, 29, 30, 33, 35, 36, 40, 41, 43, 45, 50, 59, 61, 62, 63, 65, 67, 70, 74, 76, 78, 79, 80, 81, 83, 87, 88, 89, 90, 96, 97, 101].
  2. c) Barrières géographique/environnementales : les résultats de cette revue avaient rapporté que la distance entre l’habitation et les centres de soins maternels, le manque de moyens de transport était d’importantes barrières à l’accès aux soins maternels. Vingt trois articles sur les quatre vingt douze les avaient soulignées [16, 17, 18, 21, 23, 25, 31, 40, 44, 48, 49, 56, 59, 63, 64, 65, 69, 74, 78, 80, 81, 90, 93].
  • Facteurs liés au lieu de résidence:

Les femmes vivant en milieu rural consultaient moins les services de santé maternels comparées à celles vivant en milieu urbain. Plus spécifiquement, l’utilisation de CPN est plus fréquente chez les urbaines que chez les femmes du milieu rural  [34, 43, 72, 75, 76, 83, 87, 92].

  1. c) Facteurs liés au système de santé : les résultats de cette revue avaient trouvé comme autre barrière l’une utilisation inadéquate des services de soins maternels en relation avec le système de santé :

– les femmes enceintes avaient trouvé que l’attitude négative des prestataires était un frein à l’utilisation des services de santé: [16, 17, 25, 29, 41, 42, 84, 100].

– la fréquente indisponibilité des prestataires était également une barrière à l’utilisation des services de santé maternelle : [18, 35, 36, 40, 44, 49, 59, 63, 87].

– l’accessibilité aux services de soins du point de vue éloignement et coût était identifiée dans quatre articles [48, 63, 103, 106].

– et les perceptions négatives concernant la qualité des centres de soins étaient soulevés dans sept articles [15, 17, 41, 48, 58, 71, 103].

  1. f) Facteurs liés aux croyances, à la religion, à la perception

La Religion pouvait être une barrière à l’accès aux soins : [25, 28, 36, 56, 57].

La croyance que la grossesse est un phénomène naturel et l’absence de symptômes pathologiques, faisaient que les CPN étaient jugées non nécessaires par les femmes.

Mais il y avait également le manque de connaissance des signes de danger et des bénéfices des services de santé offerts. Les femmes sans complication de grossesse manquaient ou retardaient les visites pour CPN. Les CPN manquées entraineraient des manques de PNC [33, 39, 51, 63, 89, 103].

Les CPN et PNC étaient considérés comme des soins curatifs  donc, pour les femmes qui le pensaient, il n’y avait aucunement besoin d’en faire et d’utiliser les services de santé maternelle, sauf par peur de complications.  Ainsi la demande de CPN se fait seulement en cas de complications de grossesse [15, 19, 31, 34, 40, 46, 48, 52, 73].

Ont été également rapporté comme barrières à l’accès aux services de santé maternelle :

– le manque de pouvoir de décision des femmes [15, 16, 19, 35, 63, 60, 95] qui se traduisait par le manque d’autonomie des femmes [28, 41, 71].

– le manque de planning familial (grossesses non planifiées)  [49, 84, 90].

– la peur/crainte de résultat positif du test de VIH : [40, 90] (N=2/92).

  1. d) Barrières spécifiques  des femmes immigrées :

– Sentiment de stigmatisation, stéréotype étaient leurs barrières à l’accès aux CPN et PNC relatés dans Neuf articles [15, 38, 69, 85, 86, 94, 102, 104, 106].

– Les barrières de langue ont été rapportées par Cinq articles dans la présente revue [15, 55, 58, 60, 79, 83].

– Les femmes immigrées souffraient d’isolement, d’instabilité, dû à leur situation administrative irrégulière et de manque de support social [60].

De plus, « les fausses couches répétées n’encourageaient pas à faire des consultations prénatales » [94].

Impact des CPN sur les soins postnataux : faire des CPN encouragent à faire des PNC [86, 92].

Les femmes enceintes, de grossesses non planifiées faisaient moins de CPN [40, 92, 95].

 

Exemples de barrières aux soins postnatals:

  • pas assez de sensibilisation [72]
  • le fait d’accoucher à domicile [71]
  • le manque de compréhension du rôle des CPN et l’idée fausse sur les PNC [78]
  • l’âge avancé des mères ; la grande parité.

Les femmes mineures, d’après trois articles de cette revue faisaient moins de recours aux CPN [48, 54, 67].

Recours tardifs aux CPN (effectifs seulement à compter du 5ème mois de grossesse):

Causes ou raisons évoquées :

  • manque de connaissance du calendrier et Objectifs des CPN
  • perception de complications de grossesse
  • besoin de bonne santé
  • absence de symptôme : pas besoin de CPN  [70].

Facteurs facilitateurs:

Les facteurs favorisant (positivement) l’utilisation des centres de santé maternelle:

  • vivre à moins de 5km autour du centre de santé
  • disponibilité de personnel de santé qualifié;
  • disponibilité de services de bonne qualité, d’équipement et de faible coût,
  • facilité d’accès aux établissements de santé

Les facteurs qui influençaient le continuum de soins maternels étaient très complexes. Ils étaient affectés par le niveau individuel, communautaire, et les services de santé.

DISCUSSION:

Les barrières identifiées à travers les pays étaient souvent similaires. Les études menées en Europe centrale et en Europe de l’est, avaient trouvé comme principales barrières à l’accès aux soins maternels adéquats des déterminants socio-culturels, la distance géographique vers les institutions de santé, la communication inappropriée des prestataires de santé, les temps d’attente longs, et le fait de ne pas avoir d’assurance maladie. Ces résultats étaient similaires à ceux rapportés par Mitenience E et al., dans leur revue systématique de littérature [108].

Dans la présente revue, les études menées dans les pays industrialisés ciblaient pour la plupart la situation des femmes immigrées pour qui la barrière linguistique freinait l’utilisation des services de santé maternelle, et les facteurs socio-culturels dominaient les déterminants à l’utilisation des services de santé maternelle.

La plupart des études menées en Afrique, avaient rapporté que le niveau d’éducation et l’alphabétisation en santé étaient des facteurs importants pouvant favoriser l’utilisation des services de santé maternelle par les femmes enceintes et accouchées. Les femmes qui n’étaient pas allées à l’école ou avaient de faible niveau d’éducation (arrêté en primaire) sont moins susceptibles de faire des CPN ou de PNC. Le faible niveau économique des ménages était une barrière importante à l’utilisation des services de santé dans ces pays. La fréquence des CPN était associée au niveau économique des ménages. En dehors de la difficulté financière des ménages, étaient également souligné, comme ayant une association importante à l’utilisation inadéquate ou non utilisation des CPN notamment, les facteurs indirects tels que le manque de moyen de transport, aggravé par la longue distance à parcourir pour accéder aux services de santé le plus proche. Dans la présente revue, la multiparité, être enceintes à moins de 18ans, ne pas être mariée, et avoir une grossesse non planifiée étaient associées à une utilisation retardée de CPN. La faible perception des risques liés à la grossesse, l’influence des époux et belles-mères et les normes traditionnelles et culturelles dominaient encore en Afrique et compliquaient l’accès des femmes aux services de santé maternelle. Ainsi, les barrières socioculturelles liées aux accouchements dans les établissements de santé étaient des croyances profondément ancrées selon lesquelles l’accouchement était un événement de la vie normale, que les femmes souhaitaient être prise en charge par les membres de la famille, bénéficier ainsi d’une plus grande liberté de mouvement à la maison, d’un environnement chaleureux, avoir la possibilité d’obtenir des aliments «chauds», appropriés, et sauvegarder la timidité des jeunes femmes. Des résultats similaires ont été rapportés pour le manque d’éducation de la mère et l’occupation du mari comme rôle d’obstacle important, car c’est l’éducation de la mère et l’occupation du mari qui se sont avérées être de solides prédicteurs de l’utilisation des soins de santé maternelle. Concernant le système de santé, c’est le manque de ressources financières, matérielles et humaines qui est le plus important pour les pays en développement.

Si on classe les facteurs par ordre de fréquence de citation, le premier problème reste les barrières économiques. En deuxième position revient le problème de niveau d’éducation de la femme et du mari. En troisième rang des difficultés se positionnent les barrières géographiques et environnementales suivies par les facteurs liés au système de santé et en dernier lieu, les facteurs socio-culturels.

Comparés aux déterminants soulevés par les études antérieures à 2015, notamment dans la revue systématique de littérature de Simkhada et al. en 2008, on observe la présence de facteurs qui étaient cités avant 2015 et qui sont toujours présents durant la période de la présente revue. Les facteurs tels que le niveau d’éducation du couple, le revenu de la famille et l’emploi de la femme restent des barrières importantes encore non résolues dans plusieurs pays à faible revenu. Il en est de même pour les facteurs culturels. Le manque de pouvoir de décision et d’autonomie des femmes est encore soulevé. Le manque de planning familial, source de grossesses non planifiées. Si dans la revue de Simkhada et al., en 2008, un seul article avait soulevé l’impact de la qualité des services prénataux, les facteurs liés au système de santé étaient rapportés par vingt deux études dans la présente revue [13]. Ont été soulevés l’indisponibilité des prestataires, l’attitude négative des prestataires, l’accessibilité aux services de santé maternelle, et la qualité des prestations dans les services. Rappelons que cette dernière avait été rapportée par sept articles. L’impact des antécédents de complications obstétriques sur l’utilisation des services de santé était encore discuté. Le manque de connaissance des soins de santé maternels laisse croire que le média doit être plus encore sollicité. Cette revue a également permis de voir l’émergence d’autres types d’obstacles à l’utilisation des centres de soins maternels, qui n’étaient pas signalés comme courants avant 2015, tels que les problèmes spécifiques des femmes déplacées et immigrées dans les pays développés hôtes.

La prise en compte des nouveaux  facteurs identifiés et des anciens déterminants déjà cités mais encore non résolus, pourrait contribuer à la diminution du taux de mortalité maternelle et infantile dans les pays qui n’avaient pas enregistré de grands progrès dans ce sens, ou dans les pays où ce taux est resté stationnaire, comme c’est le cas à Madagascar.

CONCLUSION:

Les barrières d’accès doivent être systématiquement traitées si on voudrait augmenter l’accès aux soins et par la même occasion réduire le taux de mortalité maternelle mais aussi infantile.

Déconstruire les croyances concernant les systèmes de santé peut améliorer l’accès, en particulier chez les femmes âgées. Elever le niveau d’éducation pour la santé par tous les moyens de communication pourrait augmenter significativement le nombre de consultations prénatales correctes et postnatales.

La mise en place d’une assurance maladie serait une solution pour réduire les frais.

Les facteurs étant bien mis en évidence, il est possible de mettre en œuvre des actions pour améliorer l’accès des femmes enceintes aux services de santé maternelle.

Remerciements : Les auteurs remercient toutes les femmes qui ont participé à l’étude.

Conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt

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