Utilisation de plantes médicinales par les femmes enceintes et ayant accouché dans le sud de Madagascar.

Revue Sciences Santé | publication | 2020

Utilisation de plantes médicinales par les femmes enceintes et ayant accouché dans le sud de Madagascar.

Use of medicinal plants by pregnant women, and women who gave birth in the south of Madagascar.

TSIVAHINY Paubert¹, RANJARISOA Lala Nirina^1,2, TSITOHERY  Christophe¹, RAZANAMIHAJA Noeline¹

ISSN : 2742-8214

Article mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – 4.0 International

Article original

¹École Doctorale Nutrition-Environnement-Santé, Université de Mahajanga, Madagascar.
² Laboratoire d’Epidémiologie et de Biostatistique en Santé des Populations. 

Résumé : L’étude avait pour but de déterminer les habitudes de soins de santé par les plantes médicinales durant la grossesse et après l’accouchement.
Méthode : une étude transversale, basée sur interview face-à-face, était menée auprès de 200 femmes enceintes concernant leurs habitudes d’utilisation de plantes médicinales. Les répondantes habitaient la région d’Androy, située dans la partie sud de Madagascar. Un questionnaire semi-structuré était utilisé les interrogeant sur la dénomination de la plante, la  partie utilisée, les indications, la mode de préparation et la voie d’administration.
Résultats : Au total 53,0 % des femmes interrogées avaient l’habitude d’utiliser des plantes médicinales. Dix huit espèces de plantes étaient citées dont huit ont pu être vérifiées par la littérature publiée au niveau international. Les feuilles étaient la partie des plantes la plus utilisée. La décoction était la préparation la plus commune. La voie d’administration orale était la plus pratiquée. Les raisons d’utilisation de plantes étaient: pour lutter contre l’hypertension, l’anémie, les infections, pour faciliter le travail, prévenir l’hémorragie postpartum et renforcer la santé des femmes après accouchement.
Conclusion : Une liste de plantes médicinales utilisées par les femmes enceintes de la région d’Androy a pu être dressée. Cependant la majorité des plantes citées par les répondantes était peu étudiée et les effets tératogènes sur le fœtus sont encore non élucidés bien que les femmes interviewées n’avaient pas rapporté des effets négatifs de ces plantes sur leur santé. Des études pharmacologiques plus approfondies sont nécessaires.
Mots-Clés : femmes enceintes, utilisation de plantes médicinales, Androy, Madagascar

Abstract : The aim of the study was to determine the habits of herbal medicines used by pregnant women.
Method: a cross-sectional study, based on a face-to-face interview, was conducted with 200 pregnant women concerning their habits in using medicinal plants. Respondents lived in Androy region, located in the south part of Madagascar. A semi-structured questionnaire was used questioning the name of the plant, the part used, the indications, the method of preparation and the route of administration.
Results: A total of 53.0% of the women interviewed had used medicinal plants. Eighteen plant species were cited, eight of which have been scientifically verified through scientific literature. The leaves were the most used part of the plants. The decoction was the most used method of preparation. The oral and dermal routes were the most widely route of administration used. The reasons for using herbs evoked by respondents were to fight hypertension, anaemia; to facilitate labour and reduce postpartum infections and haemorrhage, menstrual pain and strengthen the health of women after childbirth.
Conclusion: A list of herbal medicines used by pregnant women in Androy could be listed. However, the majority has been little studied and the teratogenic effects on the fetus are still unclear, although the women interviewed had not reported negative effects of these plants on their health.
Keywords: pregnant women, medicinal plants use, Androy, Madagascar.

Comment citer cet article :

Tsivahiny P, Ranjarisoa LN, Tsitohery C, Razanamihaja N. Utilisation de plantes médicinales par les femmes enceintes et ayant accouché dans le sud de Madagascar. Revue Sc. Santé 2020;1:21-30.

INTRODUCTION :

Les plantes médicinales constituent le principal pilier de la médecine traditionnelle. L’OMS a défini la médecine traditionnelle comme étant l’ensemble de connaissances, de compétences, et de pratiques basées sur des théories, croyances et expériences indigènes que l’on utilise pour maintenir la santé, pour la prévention et pour améliorer la santé ou traiter des maladies ^[1]. Cette branche de la médecine a été utilisée dans le monde depuis des milliers d’années. Dans la plupart des pays en voie de développement, les plantes médicinales constituent, du fait de leur faible coût, le premier choix pour la population. Selon  l’OMS, environ 80% de la population des pays en développement dépend de la médecine traditionnelle et 90% des remèdes utilisés en médecine traditionnelle sont basés sur des plantes médicinales ^[2]. À Madagascar, le taux de mortalité maternelle est resté quasi stationnaire depuis des dizaines d’années. Il est estimé à 478 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes pour la période 2006-2013. La mortalité maternelle est un indicateur révélateur de l’accès des femmes aux soins de santé et de la réponse du système de santé à leurs besoins ^[3]. En 2014, le Ministère de la Santé Publique (MSANP) de Madagascar a recensé 15 164 agents fonctionnaires composés de 26,03 % de médecins, 37,90 % de paramédicaux, 16,55 % d’agents administratifs et 19,56 % de personnel d’appui. La moyenne nationale en ratio médecin public par habitant était de 1/10 500 en 2014, proche de celle préconisée par l’OMS qui est de un médecin pour 10 000 habitants mais ce ratio masque d’importantes disparités inter régionales. D’après l’estimation de l’OMS,un ratio de 2,3 agents de santé (médecins, infirmiers, sagefemmes) qualifiés pour 1 000 habitants, est nécessaire pour atteindre une couverture de 80 % des accouchements ^[4]. Devant une offre insuffisante de services de santé, la médecine traditionnelle est parfois l’unique moyen pour accéder à de soins accessibles. Souvent, les coûts des prestations médicales sont tellement élevés que la population n’a d’autre issu que de se tourner vers la médecine traditionnelle.  L’utilisation de plantes médicinales par les femmes est fréquente dans les pays d’Afrique et à Madagascar. Parmi les nombreuses habitudes, croyances et rituels autour de la grossesse et de la naissance, la place qu’occupent les plantes médicinales est primordiale dans plusieurs pays à faible revenu. Les plantes sont largement utilisées dans des conditions liées à la santé des femmes comme la fertilité féminine, la ménorrhée, le contrôle des naissances, la grossesse, la naissance (parturition), en post-partum pour favoriser la lactation, pour les soins des nourrissons et pour les soins du visage et du corps. Ces pratiques ont été documentées pour divers groupes ethniques en Afrique ^[5]. L’utilisation des plantes médicinales fait partie du quotidien notamment en milieu rural. En dépit des avancées spectaculaires de la médecine moderne, la médecine traditionnelle basée sur des plantes n’a eu de cesser de raviver l’intérêt qu’elle a sur la santé à travers les continents. Mais les plantes médicinales sont utilisées d’une manière empirique et il n’y a pas de documentations disponibles concernant leurs utilisations chez la femme enceinte et les connaissances transmises de bouche à oreille par les anciens tendent à disparaître ou à se différencier de leurs versions originales décrites comme une érosion des connaissances observée dans le monde entier. Toutefois, il a été constaté que dans certaines régions de Madagascar, l’utilisation de plantes pour les soins du système reproductif est largement pratiquée et vient en seconde position après les soins du système digestif ^[6]. La littérature traitant les plantes médicinales à travers le monde est très riche à l’heure actuelle. De longues listes de plantes avaient été utilisées en médecine traditionnelle. Parmi les multitudes d’articles scientifiques rapportant la richesse des plantes médicinales, une faible proportion a été axée sur les soins du système de reproduction et très peu avaient interrogé directement les femmes à ce propos. La revue systématique de littérature conduite par van Andel et al., en 2014, faisait l’inventaire de tous les articles sur les plantes utilisées pour traiter les problèmes de menstruation et a identifié  2 000 espèces de plantes sur le sujet en Amérique Latine, aux Caraïbes, en Asie et en Afrique ^[7]. Une autre revue systématique de littérature menée au Brésil, en 2016, sur l’utilisation de plantes médicinales pour les traitements des conditions liées à la maternité, à la menstruation, a recensé 343 articles qui avaient répondu aux critères d’inclusion de la revue, et parmi ces articles, 99 traitaient de plantes sur la menstruation et 99 autres sur la maternité. La famille de plantes les plus utilisées était la Fabiaceae, la partie des plantes la plus utilisée était les feuilles et la voie d’administration la plus pratiquée était la voie orale ^[8]. Une plus récente revue systématique de littérature conduite par Ahmed et al. , publiée en 2018, faisait la synthèse d’articles sur l’utilisation de plantes médicinales par des femmes enceintes  en Afrique. Au total 3 659 articles ont été recensés parmi lesquels, une centaine ont répondu aux critères dont 56 % étaient spécifiquement écrits sur l’utilisation de plantes médicinales par les femmes enceintes. Ces femmes utilisaient les plantes médicinales plus fréquemment contre la nausée et pour stimuler le travail  afin de faciliter la délivrance ^[9]. L’utilisation de plantes pendant la grossesse est commune en Afrique et à Madagascar. Classée selon les catégories, l’utilisation de plantes durant la grossesse commence à être documentée ^[10-18]. D’autres études étaient menées sur l’utilisation des plantes sur le système reproductif en général ^{[19, 20]}. Aussi loin qu’on puisse chercher dans l’historique des plantes médicinales à Madagascar, le premier essai d’inventaire des plantes datait de 1986 ^[21]. Madagascar est dotée d’une flore unique d’importance mondiale,  riche pour sa biodiversité, son endémicité  et leur utilisation éthnomédicale avec environ plus de  13 000 espèces dont 80 % sont endémiques et 3 500 environ sont rapportées comme ayant des propriétés médicinales, possédant des vertus thérapeutiques ^[22]. Une étude menée dans la région Mahafaly, une région frontalière avec celle de l’Androy, et ayant les mêmes conditions climatiques, avait rapporté que les plantes médicinales constituaient pour la population les premiers recours pour les besoins en soins de santé ^[23]. De nombreuses publications sur les plantes médicinales étaient sorties mais la place d’articles sur les plantes utilisées pour les conditions de santé de la femme et rapportées par les femmes elles-mêmes restent peu fréquentes ^{[24, 25, 26]}. Pourtant, des études avaient identifié que les femmes utilisaient plus de plantes médicinales que les hommes et connaissaient mieux les plantes médicinales, leur identification, leurs usages et d’autant plus quand il s’agissait de plantes à usage ciblant les conditions de santé des femmes ^{[27, 28]}. Hypothèse de la présente étude: les femmes de la région Androy utiliseraient des plantes médicinales pour les soins de santé durant la période de grossesse, après l’accouchement et ainsi que pour leurs enfants. L’étude avait pour but de déterminer les habitudes de soins de santé par les plantes médicinales durant la grossesse et après accouchement. Les objectifs spécifiques étaient de décrire les habitudes d’utilisation de plantes dans le traitement des affections liées à la maternité et aux autres particularités de la santé des femmes et d’identifier les plantes les plus appliquées par les femmes enceintes et accouchées. 

MÉTHODE

Il s’agissait d’une étude transversale basée sur interview menée face-à-face auprès des femmes enceintes. L’étude était menée dans la région de l’Androy située à l’extrême sud de Madagascar (figure 1). Le climat y est semi-désertique avec une faible pluviométrie et la région est assujettie à des périodes de famine à répétition.

L’étude a été menée dans sept centres de santé publics dont un centre hospitalier de référence régionale et six  centres de santé de base de niveau-II. Population d’étude : Les données étaient collectées auprès de 200 femmes enceintes vues en  première Consultation Pré-Natale (CPN). Ont été inclues dans cette étude, toutes femmes enceintes, acceptant volontairement de participer à l’étude, habitant en permanence dans la Région de l’Androy. Les femmes qui étaient seulement de passage dans la Région de l’Androy, n’étaient pas incluses dans l’étude. L’échantillonnage probabiliste était appliqué utilisant des quotas par district. Les centres de santé constituaient les strates et ils ont été choisis par convenance. Collecte des données : Un questionnaire semi-structuré à réponses ouvertes était administré aux femmes qui avaient consenti à participer à l’étude. Le questionnaire était élaboré spécialement pour la description des plantes, leurs indications, leurs modes de préparation et leurs modes d’administration selon les femmes interviewées. Le nom scientifique des plantes était obtenu grâce à la collaboration avec le Centre Universitaire Régional de l’Androy (CURA). Ensuite la liste des plantes médicinales évoquées par les femmes était comparée avec les données de la littérature. Analyse statistique : L’étude a utilisé l’analyse bivariée pour décrire l’utilisation de plantes médicinales en fonction des caractéristiques socio-démographiques. Le test de khi² était utilisé et la valeur critique était établie à p<0,05. Ils existent plusieurs indices pour estimer la connaissance des répondantes sur les plantes utilisées. Toutefois, l’indice le plus simple utilisé était le calcul de la fréquence de citation c’est–à–dire le nombre d’informations qui mentionnent une espèce de plantes donnée. Ainsi, l’analyse a utilisé l’indice Relative Frequency of Citation ou RFC. La fréquence relative de citation ou RFC était calculée en divisant la fréquence de citation (FC) qui représente le nombre de femmes qui avaient cité la plante en question par le nombre total de répondantes ou participantes à l’étude (N) soit RFC=FC/N. La valeur de l’indice varie de 0 (personne n’a cité la plante) et 1 si la répondante l’a citée.

RÉSULTATS

Interrogées sur leurs habitudes liées à la grossesse, à l’allaitement et aux soins de santé après l’accouchement, les femmes de cette étude avaient rapporté l’utilisation de plantes médicinales. Plusieurs femmes enceintes (53,0 %) interviewées pendant les consultations prénatales, avaient déclaré qu’elles utilisaient des plantes en complément des soins modernes préconisés par les personnels de santé. 

Tableau 1 : Utilisation de plantes médicinales en rapport avec les caractéristiques socio-démographiques

Caractéristiques sociodémographiques	Utilisation de plantes médicinales		p
	OUI (n=106)	NON (n=94)
Urbanisation			0,000***
- Urbain	35(35,4)	64(64,6)
- Rural	71(70,3)	30(29,7)
- Total	106(53,0)	94(47,0)
Niveau d’étude			0,007**
- Illettrée	32(61,5)	20(38,5)
- Primaire	40(42,1)	55(57,9)
- secondaire et plus	34(59,7)	19(33,3)
Groupe d’âge			>0,05
- moins de 24ans	53(53,5)	46(46,5)
- 25-34ans	34(50,7)	33(49,3)
- 35ans et plus	19(55,9)	15(44,1)
Statut marital			0,197
- Célibataire	23(60,5)	15(39,5)
- Mariée	83(51,2)	79(48,8)
Parité			0,003**
- Primipare	16(84,2)	3(15,8)
- Multipare	90(49,7)	91(50,3)

Le tableau 1 décrit la distribution de l’utilisation de plantes médicinales selon le groupe d’âge, le niveau d’éducation, l’état marital, l’urbanisation, et la parité. D’après ce tableau, les femmes enceintes interviewées, vivant en milieu rural, celles de niveau primaire d’éducation, et les multipares étaient les plus nombreuses à déclarer utiliser des plantes médicinales. La différence était statistiquement significative (p<0,01). Les femmes vivant en milieu rural (67,0%) utilisaient plus de plantes médicinales comparées aux femmes du milieu urbain (33,0%) avec une différence statistiquement significative (p<0,001). Il en est de même pour les femmes de faible niveau d’éducation (61,5%) comparées à celles de niveau d’éducation plus élevé et la différence était significative (p<0,01). D’après ce tableau, l’utilisation de plantes médicinales ne dépendait pas ni de groupe d’âge, ni de l’état matrimonial (p>0,05). La comparaison en fonction du nombre d’enfants avait montré que les femmes multipares (84,9%) étaient plus nombreuses que celles primipares (15,1%) à utiliser des plantes médicinales avec une différence statistiquement significative (p<0,01).

Le tableau 2 présente les types de plantes utilisées par les participantes et leurs modes d’administration. Au total 18 espèces de plantes ont été citées par les femmes. La partie de la plante la plus utilisée était la feuille (38,9%) suivie par la tige (22,2%) ou quelque fois les deux parties en même temps (feuilles + tiges) (16,7%). L’écorce des plantes était également utilisée dans 22,2% des cas et les racines rarement (5,5%). La mode de préparation la plus pratiquée était la décoction (83,3%) et la voie d’administration la plus utilisée était la voie orale (88,9%). La plus fréquente indication d’utilisation était :pour la prévention des infections, pour fortifier  ou renforcer la résistance physique, pour  faciliter le travail, et pour lutter contre la nausée. Les trois plantes les plus citées étaient le Morongo (Moringa oleifera Lam.) citées par 22,6% des participantes pour se soulager du vertige et de l’hypertension ; le Tamboro (Paederia grandidieri Drake) (14,2%) pris comme anti-infectieux et fortifiant ; et le Kinagna (Ricinus Commuis L.)(12,3%) comme myorelaxant. Six autres plantes étaient utilisées par les femmes enceintes interviewées comme anti infectieux  le Tohitohy (Cissus Bosseri Desc), le Fandreandambo (Physena sessiliflora Tul), le Taritarike (Leptadenia Madagascariensis Decne), Voanio(Cocos nucifera L.), Tongatse (Catharanthus roseus (L.) G.Don et Lahivozake (Pouzolzia gaudichaudii Leandri). Certaines plantes citées étaient utilisées beaucoup plus pour usage externe, notamment pour l’entretien de la peau  en application sur le visage avant, pendant et après accouchement ainsi que pour la toilette intime après accouchement, comme le Katrafae (Cedrelopsis grevei Baill. & Courchet), l’Azagne(Ravenea Xerophilla Jum)., et le Fihamy (Ficus grevei Bail). Cette dernière plante  était utilisée par les répondantes comme anti-rides et anti-tâches. Une seule plante, le Hazomena (Securinega capuronii Leandri) était utilisée comme anti hémorragique, mais avait été citée par une seule femme. Le tableau 3 montre la comparaison de la liste des plantes médicinales évoquées par les femmes avec les documents publiés dans la littérature. Les auteurs, le titre de l’ouvrage respectif et la conclusion sur l’utilisation de chaque plante y sont présentés. L’utilisation de huit plantes sur les dix huit citées par les femmes avait été identifiée dans la littérature.

DISCUSSION

Le but de l’étude était de déterminer les habitudes de soins de santé des femmes d’Androy par l’utilisation de plantes médicinales durant la grossesse et après l’accouchement. Près des deux tiers des femmes interviewées avaient rapporté l’utilisation de plantes médicinales.  Au Mali, malgré la disponibilité de structure médicale moderne, 80 % des femmes utilisaient des plantes médicinales pour leurs  maux ^[6]. Les résultats des études menées dans d’autres pays en développement diffèrent quelque peu en pourcentage d’utilisation, 55% en Afrique du sud ^[17], 68% au Nigeria ^[11]. Les plantes médicinales jouent un rôle important dans les soins de santé des femmes pour de nombreuses régions rurales du monde. Cette dépendance des femmes aux plantes médicinales était constatée aussi chez des populations autochtones dans divers régions du monde : en Asie du sud ^[10], au Cameroun ^[14], en Iran en Amérique Latine, aux Caraïbes, en Afrique sub-saharienne ^[7], et en Arabie Saoudite (La Mecque) ^[27].

Tableau 2 : Type de plantes utilisées, indication d’utilisation, mode de préparation et d’administration

Plante (nom scientifique)	Dénomination locale	RFC N (%)	Indication d’utilisation	Partie de la plante utilisée	Mode de préparation et période d’administration
1.Moringa oleifera Lam. Fam. Moringaceae	Morongo	24 (22,6)	Anti-vertigineux, antihypertenseur	Feuilles	En décoction, à boire après l’accouchement
2. Paederia grandidieri Drake Fam. Rubiaceae	Tamboro	15 (14,2)	Anti-infectieux, fortifiant	Feuilles	En décoction, à boire à volonté après l’accouchement
3. Ricinus Communis L. Fam. Euphorbiaceae	Kinanga	13 (12,3)	Myorelaxant	Feuilles et tiges	En décoction, utilisé pour la toilette intime après l’accouchement
4. Cissus Bosseri Desc Fam. Vitaceae	Tohitohy	8 (7,5)	Anti-infectieux	Feuilles	En décoction, à boire à volonté après l’accouchement
5. Cedrelopsis grevei Baill. & Courchet Fam. Rutaceae	Katrafae	6 (5,7)	Fortifiant	Ecorces	En décoction : se doucher avec, à boire à volonté après l’accouchement
6. Ocimum canum Sims Fam. Lamiaceae	Romba	5 (4,7)	Anti-nauséeux et antiémétiques	Tiges et feuilles	En décoction, à boire à volonté après l’accouchement
7. Physena sessiliflora Tul. Fam. Physenaceae	Fandreandambo	5 (4,7)	Anti-infectieux	Feuilles	En décoction, à boire après l’accouchement
8. Ravenea Xerophilla Jum Fam. Arecaceae	Azagne	4 (3,8)	Pour l’entretien de la peau du visage	Racines	A râper, application au visage avant, pendant et après l’accouchement
9. Flacourtia amalotricha A.C.Sm. Fam. Salicaceae	Lamonty	4 (3,8)	Antigoutteux	Tiges	A râper puis en décoction, à boire à volonté avant et après l’accouchement
10. Papaya aurantiaca (Regel) Kuntze Fam. Caricaceae	Papay	4 (3,8)	Utéro-tonique	Feuilles	En décoction, se doucher avec, boire à volonté après l’accouchement
11. Leptadenia Madagascariensis Decne Fam. Apocynaceae	Taritarike	4 (3,8)	Anti-infectieux	Feuille	En décoction, se doucher avec après l’accouchement
12. Cocos nucifera L. Fam. Arecaceae	Voanio	4 (3,8)	Anti-infectieux	Ecorce de la noix	En décoction, à boire après l’accouchement
13. Catharanthus roseus (L.) G.Don Fam. Apocynaceae	Tsongatse	3 (2,8)	Fortifiant et anti-infectieux	Ecorces	En décoction, à boire à volonté après l’accouchement
14. Mollugo decandra Scott-Elliot Fam. Molluginaceae	Tsifolahe	2 (1,9)	Fortifiant	Tiges	A grignoter après l’accouchement
15. Ficus grevei Baill. Fam. Moraceae	Fihamy	2 (1,9)	Antirides et anti tâches	Ecorces	A râper, à appliquer au visage après l’accouchement
16. Panicum spergulifolium A.Camus Fam. Poaceae	Ahidraty	1 (0,9)	Douleurs abdominales	Tiges et feuilles	En décoction, à boire à volonté après l’accouchement
17. Pouzolzia gaudichaudii Leandri Fam. Urticaceae	Lahivozake	1 (0,9)	Anti-infectieux et antipyrétique	Tiges	A râper puis en décoction, à boire à volonté après l’accouchement
18. Securinega capuronii Leandri Fam. Phyllanthaceae	Hazomena	1 (0,9)	Antihémorragique	Tiges	A râper puis en décoction, à boire à volonté

Tableau 3 : Evaluation et comparaison de la liste des plantes médicinales évoquées par les femmes avec les données publiées dans la littérature

Plantes	Auteurs	Titre de l’article ou de l’ouvrage	Conclusion des auteurs sur l’utilisation
1. Moringa oleifera Lam.
	Senan et al.	Anti-hypertensive effect of Moringa Oleifera Lam. Leaves decoction : a pilot study	L’étude a prouvé que la décoction de feuilles de Moringa Oliefera Lam est efficace dans la réduction de la pression artérielle.
	Acuram LK et al.	Anti-hypertensive effect of Moringa Oleifera Lam.	Même conclusion
	Fombang et al.	Management of hypertension in normal and obese hypertensive patients through supplementation with Moringa Oleifera Lam leaf powder.	La poudre de feuilles de Moringa Oleifera peut être utilisée comme hypotensive dans la gestion de l’hypertension.
	Sindhu et al.	Efficacy of Moringa Oleifera in treating iron deficiency anemia in women of reproductive age group	Moringa Oleifera est bénéfique pour les femmes enceintes, pour le traitement de l’anémie.
2. Paederia grandidieri Drake
	Randrianarivony et al.	Useful plants and tradition for pregnancy, child delivery and for post-partum care used by people living around Analavelona forest in South west Madagascar	Plante médicinale utilisée également par les femmes durant la grossesse, pendant et après l’accouchement, dans la région du Sud-Est de Madagascar
	Andriamparany et al.	Effects of socio-economic household characteristics on traditional knowledge and usage of wild yams and medicinal plants in the Mahafaly region of South-western, Madagascar.	Citée parmi les plantes médicinales de la région Mahafaly du sud-de Madagascar.
3. Ricinus Communis L.
	Gallé et al.	Quelques plantes employées dans le SudOuest de Madagascar Ethnobotanique / Monographies scientifiques	La 1ère semaine après l’accouchement, les femmes effectuent un bain avec la décoction de feuilles de Ricinus communis. De tel bain est utilisé aussi pour soulager les douleurs (musculaies, pneumonie) et pour les « problèmes de fontanelle » (déshydratation aiguë) chez le nourrisson.
	Makonnen et al.	Antifertility activity of Ricinus communis seed in female guinea pigs.	Ricinus communis possède un effet anti-fertilité chez les cobayes femelles.
4. Cedrelopsis grevei Baill. & Courchet
	Gallé et al.	Quelques plantes employées dans le SudOuest de Madagascar Ethnobotanique / Monographies scientifiques.	La décoction de l’écorce jeune aussi appelée olikolike est bue après l’accouchement pour arrêter les hémorragies. Elle est également utilisée en bain, pour aider à nettoyer l’utérus
	Razafindraibe et al.	Medicinal plants used by women from Agnalazaha littoral forest (Southeastern Madagascar).	Pour soigner les douleurs d’estomac( feuilles en décoction)
5. Ocimum canum Sims
	Gallé et al.	Quelques plantes employées dans le Sud-Ouest de Madagascar Ethnobotanique / Monographies scientifiques	La décoction est utilisée chez la femme après l’accouchement
6. Leptadenia madagascariensis Decne
	Gallé et al.	Quelques plantes employées dans le SudOuest de Madagascar Ethnobotanique / Monographies scientifiques	Décoction des racines ou des tiges âgées proposée à la femme qui vient d’accoucher pour faciliter les lochies et nettoyer l’utérus et soulager les règles douloureuses. Déconseillée à la femme enceinte.
7. Catharanthus roseus (L.) G. Don
	Gallé et al.	Quelques plantes employées dans le SudOuest de Madagascar Ethnobotanique / Monographies scientifiques	La décoction de la racine et le jus des feuilles fraîches sont utilisés pour soigner les plaies.
8. Cocos nucifera Linn
	Esquenazi et al.	Antimicrobial and antiviral activities of polyphenolics from Cocos nucifera Linn. (Palmae) husk fiber extract	Anti infectieux. L'extrait aqueux obtenu à partir de la fibre de noix de coco et les fractions de la chromatographie d'adsorption ont révélé une activité antimicrobienne contre le Staphylococcus aureus.

Les résultats de la présente étude ont montré que plus de la moitié des femmes enceintes interrogées avaient rapporté utiliser des plantes médicinales durant la grossesse et après l’accouchement. Toutes les catégories sociales, mariées ou non, éduquées ou pas, tous les groupes d’âge, vivant en milieu urbain ou rural utilisaient des plantes médicinales à diverses proportions. Sauf que les effets de la majorité de ces plantes utilisées sur la santé de la mère ou du fœtus n’ont pas été encore élucidés du point de vue toxicologique et on ignore leur efficacité et on ne peut pas ainsi garantir leur  innocuité ^{[7, 9]}. La place de la femme dans l’utilisation, l’identification, le choix de ces plantes semble être de tradition. Certains auteurs ont conclu que si les femmes ne sont pas les réservoirs de connaissances de plantes médicinales, dans tous les cas, elles étaient plus familières aussi bien aux terrains qu’à l’identification des plantes et à la valeur médicinale de la flore locale que les hommes ^{[25, 29]}. Les femmes interrogées lors de la présente étude utilisaient des plantes pour faciliter l’accouchement, nettoyer l’utérus et le fœtus, prévenir et traiter les infections, renforcer l’organisme et entretenir la peau. Ces mêmes utilisations ont été relatées par les femmes en Afrique. A titre d’exemple, Malan et al., disaient que la plupart des femmes enceintes recourent à la médecine traditionnelle pour assurer le développement du fœtus et faciliter l’accouchement ^[10]. En Lusaka, Zambie,  selon Banda et al., les femmes utilisent les plantes médicinales pour faciliter la délivrance (22 %), et pour nettoyer les fœtus (12%) ^[12]. L’affirmation a été renforcée par la publication de Peprah et al., dans l’historique de l’usage de plantes médicinales par les femmes enceintes, où les femmes du milieu rural de Ghana avaient déclaré : « Nous sommes rien sans herbes »^[29]. Il était en effet constaté, après évaluation des plantes citées par les femmes de la présente étude, que l’utilisation de huit plantes sur les dix huit citées ont pu être confirmées dans la littérature et les indications, modes de préparation et d’administration étaient similaires aux dires des femmes de la présente étude. D’ autres plantes figuraient dans la liste des plantes connues, même si nous n’avions pas trouvé d’articles rapportant leurs utilisations par les femmes en période de maternité. Le Moringa oleifera Lam. était la plante la plus fréquemment citée par les femmes dans cette étude pour soulager les sensations de vertiges et l’hypertension. Le Moringa est l’une des plantes médicinales la plus étudiée dans la littérature. C’est une plante aux multiples propriétés. En plus de son pouvoir nutritif unanimement reconnu, son utilisation pour réduire la pression artérielle, comme les répondantes l’ont évoquée dans la présente étude, a été confirmée dans la littérature. Plusieurs auteurs tels que Acuram LK et al., Senan et al., et Fombang et al., avaient rapporté également l’effet anti-hypotenseur du Moringa oleifera Lam. ^{[30, 31, 32]} et la plante semble également être efficace pour traiter l’anémie Sindhu et al. ^[33], d’où sa propriété de fortifiant évoquée par certaines répondantes.

L’effet bénéfique du Moringa oleifera Lam a été confirmé par plusieurs auteurs, en particulier son introduction dans la lutte contre la malnutrition,  en rapportant  que cette plante est le plus bon marché et le plus crédible alternative pour pourvoir de bonne nutrition ^{[34, 35, 36]}.  Non seulement l’arbre Moringa Oleifera est extraordinaire du fait que toutes les parties de l’arbre sont utiles mais l’aspect le plus étonnant de l’arbre est sa très haute valeur nutritive. Les feuilles sont sources de vitamine A, vitamine B, vitamine C et autres minéraux ^[34]. Les feuilles étaient la partie la plus utilisée soit brutes et en décoction soit sous forme de poudre. Toutefois, malgré les nombreux autres effets positifs du Moringa oleifera Lam pour la santé, (anticoagulant; antidiabétique, anticancéreux potentiels, anti-inflammatoires, antimicrobiens, antioxydant), des chercheurs qui l’ont testé sur des rats de laboratoire,  ont rapporté également son action contraceptive probable  et émettaient des réserves quand à son utilisation chez les femmes enceintes. Les auteurs avaient conclu que les feuilles de M. oleifera peuvent ne pas être sécuritaires à la conception et pendant la grossesse ^{[37, 38]}.

La seconde plante la plus citée par les répondantes, le Paederia grandidieri Drake, a déjà été identifié par des chercheurs (Gallé et al.) à Madagascar dans leur recensement de plantes médicinales sans donner de précisions sur leurs effets ni indications précises sur la santé reproductive des femmes ^[39]. Randrianarivony et al., et Andriamparany et al., ont évoqué l’utilisation et l’effet bénéfique du Paederia grandidieri Drake de la famille Rubiaceae comme plantes médicinales ^{[16, 23]}. Cette plante est très utilisée par les femmes de la région du sud-ouest de Madagascar pour des soins prénataux, les feuilles en décoction administrée par voie orale ^[23]. Dans la présente étude, le Ricinus communis L., troisième plante la plus citée, était utilisée comme myorelaxant. En décoction, les feuilles et tiges de Ricinus communis L ou Kinagna étaient utilisées pour la toilette intime habituellement  avant et après l’accouchement. Gallé et al., ont rapporté que la première semaine après l’accouchement, les femmes avaient l’habitude de prendre un bain avec la décoction de feuilles de Kinagna (Ricinus communis) et que cette décoction des feuilles est utilisée également pour soulager les douleurs (musculaires, coups, pneumonie)[39]. Toutefois, Makonnen et al., en 1999, avaient émis des réserves quand à son utilisation chez les femmes enceintes car ils avaient identifié que le Ricinus communis possède un effet anti-fertilité chez les cobayes femelles [40].  Par contre, les femmes de la présente étude n’avaient pas mentionné que le Ricinus communis avait une activité anti fertilité et que cette plante est donnée aux femmes accouchées après la naissance de l’enfant et également pour faciliter l’accouchement avant la naissance de l’enfant comme, Gallé et al. et Makonnen et al., l’avaient rapportée ^{[39, 40]}.  Les femmes enceintes de l’Asie du Sud-est avaient également cité l’utilisation de Ricinus communis (Boer HJ et al.) ^[41]. En usage externe, les fruits de Ricinus communis, par pression à chaud, sont utilisés pour fabriquer de l’huile (Oleum Ricin) pour les cheveux. L’huile de ricin est également utilisée en massage sur la fontanelle, dans le cas de « problèmes de fontanelle » (déshydratation aiguë) chez le nourrisson ^[39]. D’après la revue systématique de littérature menée par Scarpa A et al., les auteurs ont trouvé que l’huile de ricin est laxative, utilisée pour soulager de constipation aiguë et possède des propriétés pour soigner bien d’autres maladies ^[42]. L’activité anti-inflammatoire de l’huile de ricin a été relatée par l’OMS, dans le quatrième volume de monographie des plantes médicinales [43]. Mais l’huile de ricin semble être contre-indiquée aux femmes enceintes avant la 40^ème semaine de gestation pour éviter le risque d’accouchement prématuré. Elle risque d’accélérer le travail ^[42]. Aucune publication scientifique n’a été trouvée sur l’utilisation de Cissus Bosseri Desc  de la Famille de Vitaceae par les femmes. Par contre, le Cedrelopsis grevei ou Katrafay, citée en cinquième position de fréquence par les femmes enceintes interrogées, son écorce, préparée en décoction, était bue pour nettoyer l’utérus et également comme fortifiant. Le bain de la décoction des feuilles est aussi utilisé pour soulager les douleurs (musculaires, coups, pneumonie) ainsi que pour la toilette intime. Cette mode d’utilisation a été mise en lumière par des auteurs tels que Razafindraibe M et al., Gallé et al., dans leur étude respective ^{[6, 39]}. Outre l’usage comme antihémorragique ^[37] et anti-acidité gastrique (douleur d’estomac) ^[6] du Cedrelopsis grevei Baill. & Courchet, cette plante a été utilisée comme fortifiant par les femmes enceintes. Dans la publication de Randrianarivony TN, la plante Cedrelopsis grevei était la plante médicinale la plus fréquemment citée par la population d’étude de la partie Sud-est de Madagascar ^[24]. Les femmes enceintes de cette étude avaient cité les mêmes indications, antiémétique et anti-nauséeux que celles trouvées dans la littérature pour l’Ocimum canum Sims, sixième plante la plus citée dans cette étude. ^[37]. Selon Gallé et al., les feuilles de Ocimum canun servent à réaliser des inhalations en cas de maux de gorge et la décoction est utilisée chez la femme après l’accouchement ^[39]. Dans le même ouvrage, Gallé et al. décrivaient le Leptadenia madagascariensis Decne utilisé en décoction des racines ou des tiges âgées et proposé à la femme qui vient d’accoucher pour faciliter les lochies et nettoyer l’utérus et il est utilisé également pour soulager les règles douloureuses. Cette plante est toutefois déconseillée à la femme enceinte. Les  femmes de cette étude utilisaient cette plante en usage externe uniquement. Elles avaient l’habitude de se doucher avec l’eau de décoction, après l’accouchement, en tant qu’anti-infectieux ^[39] Les femmes enceintes interviewées dans la présente étude avaient également déclaré utiliser de décoction préparée à partir de l’écorce de la noix du Cocos nucifera Linn comme antiseptique. En effet, d’après Gallé et al., l’extrait aqueux obtenu à partir de la fibre de noix de coco a révélé une activité antimicrobienne contre le Staphylococcus aureus [44]. Nous n’avions pas pu vérifier par la littérature, l’utilisation des dix autres plantes citées dans cette étude .

La présente étude avait quelques limites : elle était menée dans quatre districts de la région d’Androy et les résultats obtenus peuvent ne pas être généralisables. Mais puisque la population Malagasy a l’habitude d’utiliser des plantes médicinales, il est fort probable que des espèces de plantes similaires soient utilisées par les femmes des autres régions mais cela est à confirmer par une étude future plus élargie. Comme il s’agissait d’une étude descriptive transversale basée sur l’inventaire de ce que les femmes enceintes ont l’habitude d’utiliser comme plantes médicinales, les résultats peuvent souffrir de manque de preuves scientifiquement reconnus notamment concernant les effets négatifs de ces plantes sur la santé du fœtus et celle de la mère. Les produits à base de plantes sont habituellement considérées comme sains car ils sont naturels mais il n’est pas prouvé que tout ce qui naturel est toujours inoffensif pour la santé.

Conclusion : Madagascar est connu pour la richesse de sa biodiversité. L’utilisation de plantes médicinales par les femmes est bien documentée pour certaines aires géographiques. Cependant de nombreuses espèces de plantes médicinales sont peu étudiées et les effets tératogènes sur le fœtus sont encore non élucidés. Bien que les femmes interviewées n’aient pas rapporté des effets négatifs de ces plantes sur leur santé, on en sait peu sur leur sécurité pendant la grossesse. Ces plantes sont –elles inoffensives pour les femmes et les fœtus ? ^[45] ou courent-elles des risques inutiles en les prenant ? ^[46].

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Barrières à l’utilisation des services de santé maternelle : revue systématique de littérature.

Revue Sciences Santé | publication | 2020

Barrières à l’utilisation des services de santé maternelle : revue systématique de littérature.

Barriers to using maternal health services: a systematic review of literature.

RAMAMONJISOA Bodohanta Christine1,2, RAVELOMANANTSOA Justin Jacques^1,2, RAJABO Antonin^1,2

ISSN : 2742-8214

Article mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – 4.0 International

¹École Doctorale Nutrition-Environnement-Santé, Université de Mahajanga, Madagascar.

² Laboratoire d’Epidémiologie et de Biostatistique en Santé des Populations

En 2000 les Nations Unies ont fixé les Objectifs du Millénaire pour le Développement qui incluait l’amélioration de la santé Maternelle en réduisant le taux de mortalité maternelle de 75 pourcent pour l’an 2015. L’utilisation des services de santé maternelle était l’une des activités clés pour atteindre cet objectif. A la fin de 2015 peu de pays avaient atteint cet objectif. Les services de santé maternelle restaient faiblement utilisées. Cette étude avait pour but de faire la synthèse de la littérature sur les barrières perçues par les femme enceintes et accouchées, à l’utilisation des services de santé maternelle.
Méthode : Une revue systématique de la littérature publiée de 2015 à 2019 était menée. La recherche électronique et manuelle des articles se faisait en utilisant des mots-clés pour identifier les articles. Toutes les méthodes d’étude: qualitative, quantitative et mixte étaient considérées. Une synthèse était effectuée pour mettre en évidence les barrières les plus soulevées par les auteurs.
Résultats : 92 articles ont répondu aux critères d’inclusion. Pour les pays d’Afrique les principales barrières restaient le faible niveau d’éducation, le faible revenu des ménages, les facteurs géographiques, le manque de connaissances en santé maternelle et d’informations, les facteurs liés au système de santé et les facteurs socio-culturels. Pour les pays développés, il s’agissait de problèmes liés à l’immigration. Ainsi cette revue a également permis de voir l’émergence d’autres types d’obstacles à l’utilisation des centres de santé maternelle qui n’étaient pas signalés avant 2015, tels que les problèmes spécifiques des femmes déplacées et immigrées dans les pays développés hôtes.
Conclusion : Beaucoup de facteurs restent non résolus. Les décideurs en santé devraient tenir compte de ces facteurs dans les nouvelles stratégies d’amélioration de l’utilisation des services de santé maternelle. Mots-clés : barrières OU déterminants OU facteurs de risque ; utilisation des services de santé maternelle OU soins prénatals OU soins postnatals ; perceptions des femmes enceintes et ou accouchées

Abstract :

In 2000, the United Nations set the Millennium Development Goals that includes the improvement of maternal health by reducing the maternal mortality ratio by 75% in 2015. The use of maternal healthcare services was one of the key activities to reach that target. Though at the end of 2015, few countries have reached it and the use of maternal healthcare services remained inappropriate. The main objectives of this study was to synthesize 2015-2019 published literature that had examined the barriers to the use of maternal healthcare services that pregnant women and those who have just given birth perceived.
Methods: A systematic review of literature that was published between 2015 and 2019 was undertaken. Manual and automatic research of articles using keywords was used to identify articles about the barriers to the use of maternal healthcare services. All methods – qualitative, quantitative and mix – were considered. Then a synthesis was done to highlight the barriers that are the most raised by the authors.
Results: 92 articles matched the inclusion criteria. For countries in Africa, the main barriers remained the low level of education, low household income, geographical factors, lack of knowledge in maternal healthcare, lack of information, health system linked factors and socio-cultural factors. For developed countries, it mainly consists in immigration related issues. Also, this review study has revealed other kind of obstacles to the use of maternal healthcare services that were not common before 2015, such as the specific issues of displaced women and migrants in the host developed countries.
Conclusion: Lots of factors remain unresolved. Decision makers in heath sector shall take account of these factors in the new strategies aiming to improve the use of maternal healthcare services.

 Keywords: barriers OR determinants OR risk factors; maternal health services use; prenatal care use; postnatal care; pregnant women’s perceptions

Comment citer cet article :
Ramamonjisoa BC, Ravelomanatsoa JJ, Rajabo A. Barrières à l’utilisation des services de santé maternelle : revue systématique de littérature. Revue Sc. Santé 2020;1:31-44 

INTRODUCTION

L’OMS définit la mortalité maternelle comme étant  le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après la fin de la grossesse, quels que soit la durée et le site de la grossesse, pour toute cause liée ou aggravée par la grossesse ou sa prise en charge, mais qui n’est pas de causes accidentelles ni fortuites. Cette définition a été simplifiée en ces termes : « le décès lié à la grossesse est défini comme le décès d’une femme enceinte ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle que soit la cause du décès » [1]. Selon les statistiques de l’OMS, entre 1990 et 2015, le taux mondial de mortalité maternelle (soit le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) n’a connu qu’une faible diminution de 2,3% par an. En 2015, 303 000 femmes sont décédées pendant ou après la grossesse ou lors de l’accouchement. Une grande partie de ces décès se sont produits dans les pays à faible revenu. En effet, le ratio de mortalité maternelle dans les pays en développement était, en 2015, de 239 pour 100 000 naissances, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. Les causes de décès sont multiples. Les principales complications survenant lors de l’accouchement représentent 75% de l’ensemble des décès maternels. Ces complications sont les suivantes: hémorragie sévère (pour l’essentiel après l’accouchement); infections (habituellement après l’accouchement); hypertension durant la grossesse (pré éclampsie et éclampsie); complications dues à l’accouchement; avortement pratiqué dans de mauvaises conditions de sécurité. Les autres causes de complications sont associées à des maladies comme le paludisme, et le VIH durant la grossesse [2]. La grande majorité de ces décès maternels auraient pu être évités si les femmes avaient accès à des soins médicaux de base pendant la grossesse, l’accouchement et en post-partum [3]. La littérature rapporte que, dans toutes les régions du monde, la plus lourde charge de morbidité maternelle et infantile se concentrent dans les pays où les systèmes de santé sont faibles et les services non disponibles ou inexistants [4]. Selon Law JE et al., l’accès inadéquat aux soins prénatals de qualité contribue significativement à ces décès maternels pourtant évitables. [5] Il est largement admis que le recours aux services de santé maternelle contribue à réduire la morbidité et la mortalité maternelles. L’utilisation des services de soins prénatales permet aux femmes enceintes et à leurs familles de s’informer sur les signes et symptômes de danger concernant les risques de l’accouchement, et d’obtenir des conseils sur les avantages de choisir un accouchement sous assistance médicale et sur les mesures préventives nécessaires telles que les vaccins et autres soins de santé.

A titre d’exemple, le vaccin antitétanique effectué pendant la grossesse peut sauver la vie de la mère et celle du nouveau-né. La prévention et le traitement du paludisme ainsi que la prise en charge de l’anémie chez les femmes enceintes peuvent améliorer la santé maternelle [6]. Toutefois, malgré les efforts déployés pour améliorer les accueils dans les centres de santé, toutes les femmes enceintes n’utilisent pas les services de santé maternelle. [7].

Les données statistiques de 2000-2001 avaient montré que plus de 70% des femmes dans le monde avait fait au moins une visite anténatale avec un personnel de santé qualifié pendant la grossesse. Le taux national était de 73% pour Madagascar [9]. Pourtant, l’OMS recommande quatre soins prénatals à faire pendant la grossesse pour la majorité des femmes enceintes sans complication [8]. En septembre 2000 à New York, une importante réunion des chefs d’états (191 pays) et des   grandes institutions de l’ONU adopte la Déclaration du Millénaire qui a été transformée en 8 Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) à atteindre en 2015. L’OMD numéro 5  concernait la Santé de la Mère et visait à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle (MM) entre 1990 et 2015 [9]. L’accès universel à des visites prénatales était un des indicateurs clés pour atteindre l’objectif N°5 des OMD [10]. L’OMS avait fait la promotion d’un paquet d’interventions fondées sur des preuves probantes de quatre visites prénatales axées sur les objectifs. Celles-ci connues sous le terme de Consultations Prénatales (CPN) [11]. En 2015 à la fin de l’OMD, l’évaluation de l’objectif numéro 5 avait rapporté que « grâce aux OMD, plus de femmes bénéficiaient d’une assistance médicale et des soins nécessaires, pendant leur grossesse et après l’accouchement. Dans le monde le taux de mortalité maternelle a été réduit de près de moitié, et aujourd’hui les ¾ des naissances se déroulent en présence de personnel de santé de qualité ». Il importe de souligner que 99% des 289.000 décès se sont produits dans les pays en développement, plus de la moitié du total de ces décès maternels ont eu lieu en Afrique Sub-saharienne et environ un quart en Asie du Sud. Grâce aux progrès réalisés dans ces deux régions les plus touchées, le taux de mortalité a été réduit, pour l’Asie du sud, de 550 pour 100.000 naissances vivantes en 1990 à 190 en 2013, soit une réduction de 65%, et de près de 50% en Afrique Sub-saharienne la même année. Ces réussites sont faibles par rapport à l’objectif fixé par le numéro 5 de l’OMD, qui visait une réduction des décès maternels de 75% en 2015. [12]. La faible utilisation des services de santé maternelle était une des principales causes de la défaillance de la réalisation des OMD.

Pour répondre à cette problématique, de nombreuses recherches ont été effectuées pour mettre en évidence les facteurs   qui influencent négativement l’utilisation des Services de Soins Maternels. La connaissance de ces facteurs devrait permettre d’identifier les interventions les plus adaptées pour la promotion de la Santé maternelle et abaisser ou même éradiquer la mortalité maternelle et infantile. Déterminer les facteurs à l’origine de la non utilisation des services de santé était un challenge que s’étaient fixé de nombreux chercheurs dans le monde. Selon la littérature les facteurs peuvent être d’ordre individuel, sociétal, communautaire et.ou étatique. La revue systématique de littérature menée par Simkhada et al., (2008)., avait identifié comme facteurs les plus souvent cités qui influent sur le recours aux soins prénataux : l’éducation de la mère, l’éducation du mari, l’état civil, la disponibilité, le coût, le revenu du ménage, l’emploi des femmes, l’exposition aux médias, les antécédents de complications obstétriques, les croyances et les idées culturelles sur la grossesse. La parité semblait avoir un effet négatif statistiquement significatif sur la fréquence d’utilisation adéquate des services de santé maternelle. Les femmes dont la parité est élevée avaient tendance à moins recourir aux soins prénatals. D’après les auteurs, il existe une interaction avec l’âge et la religion des femmes. Une seule étude a examiné l’effet de la qualité des services prénataux sur l’utilisation [13]. Les facteurs sus-rapportés par cette revue concernaient les obstacles identifiés avant 2015 et qui ont été pris en comptent pour formuler les recommandations pour les OMD. Les déterminants sont nombreux, variés et susceptibles de changement au fur et à mesures des expériences et nécessitent une actualisation. C’est la raison qui nous a emmenés à faire une nouvelle revue systématique de littérature axée sur la synthèse des études menées de 2015 à 2019. Nous étions partis de l’hypothèse que si on connaît les raisons ou les barrières qui empêchent les femmes d’utiliser les Services de Santé Maternelle (SSM), on pourrait améliorer l’accès aux soins en solutionnant ces barrières.

Le but de cette revue systématique était de faire la synthèse de toute la littérature publiée entre 2015 et 2019 qui avait mené des investigations sur les barrières perçues par les femmes enceintes et accouchées à l’utilisation des services de soins de santé maternelle.

Les objectifs spécifiques étaient d’identifier les articles traitant les barrières à l’utilisation des femmes enceintes ou accouchées des services de consultations prénatales et postnatales ; d’analyser et résumer les principaux déterminants identifiés et de déterminer leurs implications

METHODE :

La recherche d’articles était concentrée sur deux bases de données électroniques internationales : Google Scholar et  PubMed en utilisant des combinaisons de mots clés : barrières OU déterminants OU facteurs de risque ; utilisation des  services de santé maternelle OU soins prénatals OU soins postnatals ; perceptions des femmes enceintes et ou accouchées

Critères d’inclusion : Les articles originaux publiés entre 2015-2019 rapportant, selon les perceptions des femmes enceintes ou accouchées, les barrières, facteurs, déterminants à l’utilisation de soins de santé maternels (CPN; PNC). Ont été ciblées  les femmes enceintes ou accouchées deux ans avant l’enquête ; (ne présentant pas de pathologies (diabètes, HIV, incapacités physiques ou mentales) rapportant les  barrières à l’utilisation des services de santé maternelle (SSM). Tous les types d’étude étaient considérés sauf les revues systématiques et méta-analyses. Les langues de publication recherchée étaient  le français, et l’anglais ou autre langue si une traduction en anglais ou en français était possible via le site de publication, ou tout article en d’autres langues que le français ou l’anglais mais avec résumé en anglais ou en français accessible.

Ont été exclus,  lesarticles publiés avant 2015 et après 2019 ; les revues systématiques de littérature et méta-analyses ; les articles publiés en d’autres langues que le français et l’anglais sans traduction en anglais ou en français du texte ou du résumé.

Processus de sélection : La sélection des articles  se déroulait en trois phases : dans la phase 1, les articles étaient sélectionnées à partir du titre et à base des critères d’inclusion  et triés par deux chercheurs (RB et RA) séparément. En phase 2, les résumés étaient lus pour évaluer leur éligibilité et ceux qui ne répondaient pas aux critères étaient éliminés ainsi que les doublons. En dernière phase, les articles étaient lus dans leur intégralité et analysés. Les références étaient vérifiées pour identifier d’autres articles à inclure dans la revue. Les articles éligibles ont été classés dans un tableau de synthèse préliminaire constituant le numéro d’identité attribué à l’article au fur et à mesure de son intégration, le nom du premier auteur, l’année de publication, le titre de l’article, le design d’étude suivi, l’échantillonnage, et les principales barrières à l’utilisation des services de soins de santé maternels rapportés et/ou facteurs facilitateurs relatés par les femmes enceintes et accouchées. Pour faciliter la classification et la synthèse des facteurs identifiés dans cette revue, comme étant des barrières à l’utilisation des services de soins maternels [utilisation des CPN, de soins postnatals (PNC), planning familial], le cadre du modèle comportemental d’Andersen [14] était utilisé. Dans ce modèle, les facteurs prédisposant à l’utilisation des services de soins de santé maternelle sont les caractéristiques sociodémographiques telles que l’âge, l’état marital, la parité, le niveau d’éducation de la femme et/ou de son partenaire. Tandis que l’état financier du ménage et le lieu de résidence sont considérés comme des facteurs facilitant les visites des services de soins maternels. Les facteurs de besoins sont la perception, la connaissance de complications de grossesse. Ce sont ces facteurs qui motivent l’utilisation  des services de santé maternelle.

Processus d’évaluation des articles et des facteurs identifiés : Les consultations prénatales ou CPN, et les visites postnatales de consultations ou PNC, le planning familial, les vaccins,  l’utilisation des services de soins de santé maternelle constituaient les variables dépendantes. La qualité des articles de type quantitatif étaient appréciée  si les facteurs associés étaient examinés en utilisant des tests de khi² et ensuite passés par des analyses multivariées de régression logistique pour déterminer quels  facteurs parmi les identifiés étaient les meilleurs pour expliquer et prédire l’utilisation des services. La force d’association était évaluée par l’Odds ratio ajusté à 95% d’Intervalle de Confiance (IC)  et une significativité attestée à p<0,05.Les études qualitatives étaient évaluées par la comparabilité de la méthodologie utilisée. L’interview en profondeur ou In-depth Interview (IDI) et discussions en focus groupe (FGDs) étaient priorisés comme méthodes d’enquête. L’analyse thématique était souhaitée.  

RESULTATS :

Au total 251 articles ont été identifiés. Après sélection, quinze doublons ont été éliminés et sur les 236 articles restant, 61articles ne relatant pas les barrières (facteurs, déterminants) à l’utilisation des services de santé maternelle étaient exclus de même que les 65 articles dont les dates de publication étaient en dehors de 2015 et de 2019.   Après sélection, 110 articles étaient éligibles mais 18 étaient déjà des revues systématiques de littérature et ou méta-analyse. Finalement, 92 articles avaient satisfait aux critères d’inclusion dans cette revue systématique de littérature sur les barrières à l’utilisation des services de soins de santé maternelle. Tous  les articles étaient publiés en anglais sauf  deux en français.

Identification	Nombre d’articles identifiés à partir des bases de données(N=251)
Sélection	Nombre d’articles restant après avoir éliminé les doublons (N=236)        Nombre total d’articles exclus(N=126) dont: – articles ne relatant pas les barrières à l’utilisation des services de santé maternelle (n=61) – articles dont l’année de publication est soit <2016 soit >2019 (n=65)
Eligibilité	Nombre d’articles éligibles (n=110)   Nombres de revue systématique de littérature/méta-analyse exclus (n=18)
Inclusion	Nombre d’articles inclus dans la revue (N=92)

Les 92 articles inclus dans la revue étaient classés par année de publication, type d’étude, type d’échantillonnage, principaux facteurs identifiés et conclusions des auteurs.

1) Classification par année de publication : Sur les 92 articles, Quinze étaient publiés en 2015 ; Seize articles en 2016 ; Dix en 2017 ; Dix neuf en 2018 et Trente deux en 2019

2) Classification par région géographique et par pays : Cinq études étaient menées en Europe; Quarante deux en Afrique, Deux au Moyen Orient, Vingt cinq en Asie, Dix en Amérique du nord, Trois en Amérique du Sud et Cinq études ont été réalisées en interpays avec Deux, Sept pays participatifs.

3) Classification selon le design d’étude: Le quasi totalité des articles traitait d’études originales. La majorité des articles, quarante cinq sur les quatre vingt douze (48,91%) étaient des études qualitatives ^{[15, 17, 18, 19, 22, 25, 26, 29, 30, 31, 32, 36, 38, 39, 41, 48, 51, 52, 53, 55, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 66, 69, 71, 78, 81, 85, 86, 89, 90, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 102,103, 106]} et quarante deux articles (42/92) (45,65%) étaient des études quantitatives ^{[16, 20, 21, 23, 24, 27, 28, 33, 34, 37, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 50, 56, 57, 64, 67, 68,70, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 79, 80, 82, 83, 87, 88, 91, 92, 99, 101, 104, 105]}. Sept articles étaient de type mixte (qualitative et quantitative) ^{[35, 40, 49, 54, 65, 67, 84]}. Parmi les études quantitatives six articles étaient des études prospectives et quasi expérimentales ^{[24, 33, 47, 50} (quasi-expérimentale), ^{74, 75]}. Cinq articles étaient basés sur des enquêtes nationales représentatives ^{[21, 27, 79, 83, 87]}.

4) Classification selon les types d’analyse des données : Le quasi totalité des études qualitatives avait utilisé l’analyse thématique. Pour les études quantitatives, l’identification des déterminants et l’évaluation des associations avec l’utilisation des services de soins de santé se basaient sur de l’analyse bi variée conduite à l’aide du test de Khi² et l’analyse multi variée utilisant parfois la régression logistique pour tester les associations entre les variables dépendantes (CPN, PNC, utilisation des établissements de santé pour l’accouchement) et les différents facteurs. Trente deux études avaient appliqué l’analyse par régression pour identifier les déterminants barrières à l’utilisation des centres de soins de santé maternelles. ^{[20, 23, 24, 27, 28, 37, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 50,56, 67,68, 70, 72, 75, 76, 77, 79,82, 83, 87, 88, 91, 92, 99, 101, 104, 105]}

Parmi lesquelles, dans dix neuf études, les auteurs avaient pris la peine d’ajuster l’analyse aux covariables pour évaluer la force d’association des déterminants et l’utilisation des services de santé ^{[20, 23, 27, 28, 37, 44, 47, 56, 67, 70, 72, 75, 77, 79, 83, 87, 88, 91, 101]}

5) Classification selon les types de barrières identifiées : Les barrières à l’utilisation des services de santé maternelle et infantile identifiés dans la présente revue étaient multiples.

1. a) Facteurs démographiques et socioculturels:

. Age : l’influence de l’âge en général était rapportée dans plusieurs articles. Les femmes plus âgées conseillent aux jeunes femmes enceintes d’utiliser les méthodes traditionnelles pour garantir l’issu positif de la grossesse ^[30].

Être âgé de 14 à 34 ans, être dans le 4^ème ou 5^ème quintile de richesse et les visites à domicile sont des facteurs prédicteurs de CPN précoce ^[50]. Le retard de présentation aux CPN était associé à l’âge de <20 ans ^[72]. Les femmes plus âgées, étaient moins susceptibles d’utiliser les services de soins maternels ^[75].

Les facteurs socioculturels: tels que la religion, les croyances, les traditions, l’éducation, et l’état marital influencent l’utilisation des SSM par les femmes de Talensi ^[78]. Les femmes plus jeunes voire mineures font moins de CPN par timidité et leur position dans la hiérarchie familiale [⁶³]. Pourtant, d’auteurs auteurs avaient déterminé que l’âge maternel montrait de forte association avec les prestations en établissement de santé mais l’utilisation d’établissement de santé était plus élevée chez les femmes les plus jeunes ^[88]. Les soins postnatals (PNC) étaient retardés, voir absentes chez les femmes plus âgées. En effet, d’après les résultats de cette revue, plus la femme est âgée, moins elles viennent pour PNC à cause de leur expérience antérieure de grossesse et d’accouchements. Cette relation entre l’âge avancé et l’utilisation des services de PNC (temps et fréquence) était relatée dans Quatre articles. ^{[26, 31, 64, 67]}

• état marital : ^{[33, 37, 45, 67, 78]}

Les mariages des enfants très jeunes âges avaient diminué le recours aux CPN et aux PNC, bref, à la non utilisation des services de santé maternelle. Les femmes mariées à + de 18 ans, étaient plus nombreuses à utiliser les services de santé maternelle. Marier les femmes à partir de 18 ans était considéré comme facteurs facilitateurs ^{[33, 62]}.

Ne pas être mariée par contre, peut être une barrière à l’accès aux soins maternels ^{[67, 78]}.

• Parité : Les femmes à grande parité  utilisaient moins les services de soins postnatals. ^{[50, 47, 67, 68, 74, 91]}

1. b) Facteurs sociaux :

• Croyances, cultures : ^{[19, 22, 25, 26, 54, 55, 81, 95]}

En Afrique, la préférence pour les accoucheuses traditionnelles a été fortement affectée par la croyance traditionnelle.

• Niveau d’éducation de la femme et ou du mari :

Les analyses révélaient que les femmes, ou celles dont les maris, avaient un faible niveau d’éducation formelle faisaient moins de consultations prénatales et ou postnatales ^{[26, 27, 33, 37, 43, 46, 57, 62, 68, 69, 70, 75, 76, 77, 78, 79, 82, 87, 88, 91, 92, 93, 103]}.

Par ailleurs, le Health litteracy ou analphabétisation en santé maternelle, était également rapportée. Les connaissances en santé contribuent à expliquer l’association entre l’éducation maternelle et l’utilisation des services de santé, rapportée dans neuf articles ^{[15, 28, 39, 60, 66, 82, 86, 98, 100] .}

• Rôle du media, de l’information en santé :

Et selon la présente revue, le manque d’exposition ou d’accès aux medias avait des impacts sur la décision des femmes à effectuer des consultations pré, péri ou post natales.  Les femmes qui lisaient les journaux avaient une chance plus élevée d’accoucher dans ces établissements de santé. Les femmes, exposées au media, avaient plus de chance de recevoir 4 CPN ou plus. Les femmes exposées aux mass media et non-marginalisées étaient plus susceptibles de faire au moins trois CPN ^{[20, 28, 46, 70, 77, 88, 100]}.

Facteurs liés aux systèmes d’information :

D’après cette revue, l’information devrait jouer un rôle important. Des articles avaient rapporté l’impact de mass media. Les femmes n’ayant pas accès aux mass media faisaient moins de CPN et de PNC ^{[20, 28, 46, 70, 77, 88, 100]}.

1. b) Barrières économiques : Trente sept articles sur les 92 avaient relaté les impacts du faible revenu des ménages et des coûts des soins et de transport sur l’utilisation des services de santé maternelle ^{[15, 16, 17, 19, 23, 25, 27, 29, 30, 33, 35, 36, 40, 41, 43, 45, 50, 59, 61, 62, 63, 65, 67, 70, 74, 76, 78, 79, 80, 81, 83, 87, 88, 89, 90, 96, 97, 101]}.
2. c) Barrières géographique/environnementales : les résultats de cette revue avaient rapporté que la distance entre l’habitation et les centres de soins maternels, le manque de moyens de transport était d’importantes barrières à l’accès aux soins maternels. Vingt trois articles sur les quatre vingt douze les avaient soulignées ^{[16, 17, 18, 21, 23, 25, 31, 40, 44, 48, 49, 56, 59, 63, 64, 65, 69, 74, 78, 80, 81, 90, 93]}.

• Facteurs liés au lieu de résidence:

Les femmes vivant en milieu rural consultaient moins les services de santé maternels comparées à celles vivant en milieu urbain. Plus spécifiquement, l’utilisation de CPN est plus fréquente chez les urbaines que chez les femmes du milieu rural  ^{[34, 43, 72, 75, 76, 83, 87, 92]}.

1. c) Facteurs liés au système de santé : les résultats de cette revue avaient trouvé comme autre barrière l’une utilisation inadéquate des services de soins maternels en relation avec le système de santé :

– les femmes enceintes avaient trouvé que l’attitude négative des prestataires était un frein à l’utilisation des services de santé: ^{[16, 17, 25, 29, 41, 42, 84, 100]}.

– la fréquente indisponibilité des prestataires était également une barrière à l’utilisation des services de santé maternelle : ^{[18, 35, 36, 40, 44, 49, 59, 63, 87]}.

– l’accessibilité aux services de soins du point de vue éloignement et coût était identifiée dans quatre articles ^{[48, 63, 103, 106]}.

– et les perceptions négatives concernant la qualité des centres de soins étaient soulevés dans sept articles ^{[15, 17, 41, 48, 58, 71, 103]}.

1. f) Facteurs liés aux croyances, à la religion, à la perception

La Religion pouvait être une barrière à l’accès aux soins : ^{[25, 28, 36, 56, 57]}.

La croyance que la grossesse est un phénomène naturel et l’absence de symptômes pathologiques, faisaient que les CPN étaient jugées non nécessaires par les femmes.

Mais il y avait également le manque de connaissance des signes de danger et des bénéfices des services de santé offerts. Les femmes sans complication de grossesse manquaient ou retardaient les visites pour CPN. Les CPN manquées entraineraient des manques de PNC ^{[33, 39, 51, 63, 89, 103]}.

Les CPN et PNC étaient considérés comme des soins curatifs  donc, pour les femmes qui le pensaient, il n’y avait aucunement besoin d’en faire et d’utiliser les services de santé maternelle, sauf par peur de complications.  Ainsi la demande de CPN se fait seulement en cas de complications de grossesse ^{[15, 19, 31, 34, 40, 46, 48, 52, 73]}.

Ont été également rapporté comme barrières à l’accès aux services de santé maternelle :

– le manque de pouvoir de décision des femmes ^{[15, 16, 19, 35, 63, 60, 95]} qui se traduisait par le manque d’autonomie des femmes ^{[28, 41, 71]}.

– le manque de planning familial (grossesses non planifiées)  ^{[49, 84, 90]}.

– la peur/crainte de résultat positif du test de VIH : ^{[40, 90]} (N=2/92).

1. d) Barrières spécifiques  des femmes immigrées :

– Sentiment de stigmatisation, stéréotype étaient leurs barrières à l’accès aux CPN et PNC relatés dans Neuf articles ^{[15, 38, 69, 85, 86, 94, 102, 104, 106]}.

– Les barrières de langue ont été rapportées par Cinq articles dans la présente revue ^{[15, 55, 58, 60, 79, 83]}.

– Les femmes immigrées souffraient d’isolement, d’instabilité, dû à leur situation administrative irrégulière et de manque de support social ^[60].

De plus, « les fausses couches répétées n’encourageaient pas à faire des consultations prénatales » ^[94].

Impact des CPN sur les soins postnataux : faire des CPN encouragent à faire des PNC ^{[86, 92]}.

Les femmes enceintes, de grossesses non planifiées faisaient moins de CPN ^{[40, 92, 95]}.

 

Exemples de barrières aux soins postnatals:

• pas assez de sensibilisation ^[72]
• le fait d’accoucher à domicile ^[71]
• le manque de compréhension du rôle des CPN et l’idée fausse sur les PNC ^[78]
• l’âge avancé des mères ; la grande parité.

Les femmes mineures, d’après trois articles de cette revue faisaient moins de recours aux CPN ^{[48, 54, 67]}.

Recours tardifs aux CPN (effectifs seulement à compter du 5^ème mois de grossesse):

Causes ou raisons évoquées :

• manque de connaissance du calendrier et Objectifs des CPN
• perception de complications de grossesse
• besoin de bonne santé
• absence de symptôme : pas besoin de CPN  ^[70].

Facteurs facilitateurs:

Les facteurs favorisant (positivement) l’utilisation des centres de santé maternelle:

• vivre à moins de 5km autour du centre de santé
• disponibilité de personnel de santé qualifié;
• disponibilité de services de bonne qualité, d’équipement et de faible coût,
• facilité d’accès aux établissements de santé

Les facteurs qui influençaient le continuum de soins maternels étaient très complexes. Ils étaient affectés par le niveau individuel, communautaire, et les services de santé.

DISCUSSION:

Les barrières identifiées à travers les pays étaient souvent similaires. Les études menées en Europe centrale et en Europe de l’est, avaient trouvé comme principales barrières à l’accès aux soins maternels adéquats des déterminants socio-culturels, la distance géographique vers les institutions de santé, la communication inappropriée des prestataires de santé, les temps d’attente longs, et le fait de ne pas avoir d’assurance maladie. Ces résultats étaient similaires à ceux rapportés par Mitenience E et al., dans leur revue systématique de littérature ^[108].

Dans la présente revue, les études menées dans les pays industrialisés ciblaient pour la plupart la situation des femmes immigrées pour qui la barrière linguistique freinait l’utilisation des services de santé maternelle, et les facteurs socio-culturels dominaient les déterminants à l’utilisation des services de santé maternelle.

La plupart des études menées en Afrique, avaient rapporté que le niveau d’éducation et l’alphabétisation en santé étaient des facteurs importants pouvant favoriser l’utilisation des services de santé maternelle par les femmes enceintes et accouchées. Les femmes qui n’étaient pas allées à l’école ou avaient de faible niveau d’éducation (arrêté en primaire) sont moins susceptibles de faire des CPN ou de PNC. Le faible niveau économique des ménages était une barrière importante à l’utilisation des services de santé dans ces pays. La fréquence des CPN était associée au niveau économique des ménages. En dehors de la difficulté financière des ménages, étaient également souligné, comme ayant une association importante à l’utilisation inadéquate ou non utilisation des CPN notamment, les facteurs indirects tels que le manque de moyen de transport, aggravé par la longue distance à parcourir pour accéder aux services de santé le plus proche. Dans la présente revue, la multiparité, être enceintes à moins de 18ans, ne pas être mariée, et avoir une grossesse non planifiée étaient associées à une utilisation retardée de CPN. La faible perception des risques liés à la grossesse, l’influence des époux et belles-mères et les normes traditionnelles et culturelles dominaient encore en Afrique et compliquaient l’accès des femmes aux services de santé maternelle. Ainsi, les barrières socioculturelles liées aux accouchements dans les établissements de santé étaient des croyances profondément ancrées selon lesquelles l’accouchement était un événement de la vie normale, que les femmes souhaitaient être prise en charge par les membres de la famille, bénéficier ainsi d’une plus grande liberté de mouvement à la maison, d’un environnement chaleureux, avoir la possibilité d’obtenir des aliments «chauds», appropriés, et sauvegarder la timidité des jeunes femmes. Des résultats similaires ont été rapportés pour le manque d’éducation de la mère et l’occupation du mari comme rôle d’obstacle important, car c’est l’éducation de la mère et l’occupation du mari qui se sont avérées être de solides prédicteurs de l’utilisation des soins de santé maternelle. Concernant le système de santé, c’est le manque de ressources financières, matérielles et humaines qui est le plus important pour les pays en développement.

Si on classe les facteurs par ordre de fréquence de citation, le premier problème reste les barrières économiques. En deuxième position revient le problème de niveau d’éducation de la femme et du mari. En troisième rang des difficultés se positionnent les barrières géographiques et environnementales suivies par les facteurs liés au système de santé et en dernier lieu, les facteurs socio-culturels.

Comparés aux déterminants soulevés par les études antérieures à 2015, notamment dans la revue systématique de littérature de Simkhada et al. en 2008, on observe la présence de facteurs qui étaient cités avant 2015 et qui sont toujours présents durant la période de la présente revue. Les facteurs tels que le niveau d’éducation du couple, le revenu de la famille et l’emploi de la femme restent des barrières importantes encore non résolues dans plusieurs pays à faible revenu. Il en est de même pour les facteurs culturels. Le manque de pouvoir de décision et d’autonomie des femmes est encore soulevé. Le manque de planning familial, source de grossesses non planifiées. Si dans la revue de Simkhada et al., en 2008, un seul article avait soulevé l’impact de la qualité des services prénataux, les facteurs liés au système de santé étaient rapportés par vingt deux études dans la présente revue ^[13]. Ont été soulevés l’indisponibilité des prestataires, l’attitude négative des prestataires, l’accessibilité aux services de santé maternelle, et la qualité des prestations dans les services. Rappelons que cette dernière avait été rapportée par sept articles. L’impact des antécédents de complications obstétriques sur l’utilisation des services de santé était encore discuté. Le manque de connaissance des soins de santé maternels laisse croire que le média doit être plus encore sollicité. Cette revue a également permis de voir l’émergence d’autres types d’obstacles à l’utilisation des centres de soins maternels, qui n’étaient pas signalés comme courants avant 2015, tels que les problèmes spécifiques des femmes déplacées et immigrées dans les pays développés hôtes.

La prise en compte des nouveaux  facteurs identifiés et des anciens déterminants déjà cités mais encore non résolus, pourrait contribuer à la diminution du taux de mortalité maternelle et infantile dans les pays qui n’avaient pas enregistré de grands progrès dans ce sens, ou dans les pays où ce taux est resté stationnaire, comme c’est le cas à Madagascar.

CONCLUSION:

Les barrières d’accès doivent être systématiquement traitées si on voudrait augmenter l’accès aux soins et par la même occasion réduire le taux de mortalité maternelle mais aussi infantile.

Déconstruire les croyances concernant les systèmes de santé peut améliorer l’accès, en particulier chez les femmes âgées. Elever le niveau d’éducation pour la santé par tous les moyens de communication pourrait augmenter significativement le nombre de consultations prénatales correctes et postnatales.

La mise en place d’une assurance maladie serait une solution pour réduire les frais.

Les facteurs étant bien mis en évidence, il est possible de mettre en œuvre des actions pour améliorer l’accès des femmes enceintes aux services de santé maternelle.

Remerciements : Les auteurs remercient toutes les femmes qui ont participé à l’étude.

Conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt

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Habitudes alimentaires et style de vie des jeunes scolarisés à Mahajanga, Madagascar.

Revue Sciences Santé | publication | 2020

Habitudes alimentaires et style de vie des jeunes scolarisés à Mahajanga, Madagascar.

Eating habits, and lifestyle of young people attending school in Mahajanga, Madagascar.

EDWIN Herindrainy Constant Claudel ^1,2,3, RANDRIANARIVONY Jeannot ^1,2,3,  RAVELOMANATSOA Justin Jacques ^1,2,3,  RAJABO Antonin^1,2,3,  RAZANAMIHAJA Noëline^1,2,3 

ISSN : 2742-8214

Article mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – 4.0 International

Article original

¹ Laboratoire d’Epidémiologie et Biostatistique en Santé de Populations (LabEBSP)

² Ecole doctorale Nutrition-Environnement Santé (EDNES), Université de Mahajanga

³ IOSTM, Université de Mahajanga

Résumé :

Le but de cette étude était de découvrir les différences d’habitudes alimentaires et de styles de vie des écoliers âgés de 11 à 16ans à Mahajanga. Méthode : Une étude transversale était menée au niveau régional basé sur utilisation du questionnaire  Health Behaviour in School aged Children, à auto remplir. Les écoles étaient sélectionnées par échantillonnage multi-stratifié. L’analyse statistique utilisait le test de Khi² et calculait l’Odds Ratio à 95% d’intervalle de confiance pour déterminer l’association entre habitudes alimentaires et style de vie.
Résultats : Sur 1393 répondants, 17,0% avait rapporté ne pas prendre de petit déjeuner avant d’aller à l’école ; 65,5% en prenait de manière irrégulière indifféremment du genre (p=0,203) et 40,6% avait déclaré être allé à l’école ou dormir sans manger (les filles, significativement plus nombreuses que les garçons (p=0,006). Les proportions de jeunes prenant du petit déjeuner étaient plus élevées chez les garçons dépendant du niveau scolaire (p=0,000). La consommation journalière de légumes était plus fréquente chez les filles (p=0,015) ; quand aux fruits, elle était plus élevée chez les garçons (p=0,000). Aucune différence n’était trouvée entre les genres sur le temps passé par jour devant la télévision. (p=0,924) mais aux jeux vidéo, et sur internet les garçons y passaient plus de temps que les filles (p<0,05). La prise régulière de petit déjeuner était positivement associée à un âge plus jeune  (11-12ans) [OR=3,422 ; 95%IC : 2,128;5,503] ; à être en classe primaire [OR=0,207 ; 95%IC :0,118;0,363 ] ou en classe intermédiaire [OR=0,086 95%IC :0,052;0,114 ] ; à n’être jamais [OR=0,438 ;95%IC :0,301;0,638 ] ou rarement [OR=0,709 ;95%IC :0,526;0,954] allé à l’école ou dormir sans manger.
Conclusion : Les résultats de cette étude constituent un bon point de départ pour l’élaboration d’un système de surveillance nutritionnelle chez les jeunes à Mahajanga.
Mots clés: adolescents, scolarisés, habitudes alimentaires, questionnaire HBSC, styles de vie.

Abstract:

The aim of this study was to discover differences in of eating habits and lifestyles of school children aged 11 to 16 years old in Mahajanga, Madagascar.
Method: A cross-sectional study was conducted at regional level based on a self-completion questionnaire. Schools were selected by multi-stratified sampling. Statistical analysis used khi² test and OR at 95% IC to determine the association between dietary habits and life styles.
Results: Among the 1393 respondents, 17.0% reported not having breakfast before going to school; 65.5% had irregular breakfast. Differences were not significant according to gender (p>0.05). And 40,6% had declared going to school or to bed without eating (girls more frequently than boys (p<0.01). proportions of girls having regular breakfast were significantly higher among boys than girls depending the school’s class level (p<0.001). girls’ vegetable consumption was more frequent than boys’ (p<0.05) whereas, fruit consumption was more frequent among boys than among girls (p<0.001) in primary school. No difference was found between girls and boys concerning the TV time per day; but percentage of boys spending more time playing videos and consulting Internet were higher than girls (p<0.05). Thirteen per cent said they had never participated in physical activity (65.4% were female). Regular intake of breakfast was positively associated with a younger age (11-12years old) [OR=3.422; 95% IC: 2.128;5.503];be in primary school classes[OR=0.207; 95% IC :0.118;0.363] or intermediate class level [OR=0.086 95%IC :0.052;0.114] ; never [OR=0.438 ;95% IC :0.301;0.638 ] or rarely [OR=0.709 ;95% IC :0.526;0.954]  went to school or to bed without eating.
Conclusion: The results of this study provide a good starting point for developing a nutritional surveillance system for young people in Mahajanga.
Keywords: adolescents, school aged-children, eating habits, HBSC questionnaire, lifestyles.

Comment citer cet article :

Edwin HCC, Randrianarivony J, Ravelomanatsoa JJ, Rajabo A, Razanamihaja N. Habitudes alimentaires et style de vie des jeunes scolarisés à Mahajanga, Madagascar. Revue Sc. Santé 2020;1:10-20

INTRODUCTION :

Les jeunes occupent une proportion considérable de la population mondiale.  En 2012, d’après le rapport des Nations Unies, dans le monde, 1,6 milliard de personnes étaient, âgées de 12-24ans dont 721 millions étaient des adolescents de 12 à 17 ans. La vaste majorité (88%), plus du  trois quart de la jeunesse, vit en pays en développement [1]. Une large proportion de cette population de jeunes est en âge scolaire [2]. En Afrique, en 2012, les 12-17ans représentaient 142 Millions d’habitants. L’adolescence est la période de la vie dont la demande en nutriments est la plus élevée afin de répondre aux besoins de la croissance rapide qui la caractérise. C’est également la période durant laquelle les jeunes cherchent à s’affirmer et sont attirés par de nouvelles expériences que ce soit, de se nourrir, de styles de vie ou autres et développent  ainsi de nouvelles habitudes alimentaires [3]. Les jeunes étant fragiles et facilement influençables, les amis, les réseaux sociaux ont d’influences croissantes sur eux avec l’âge. Le statut familial et socioéconomique a également des influences sur leurs comportements [1]. L’influence de l’alimentation sur la santé est plus importante que celle de l’alcool et de la drogue et bien d’autres réunis [4].

Connaissances actuelles: L’adolescence est une période charnière pour la croissance et le développement et leur besoin en nutriments est élevé. Pourtant,  dans les pays en développement, d’après la synthèse d’une revue systématique de littérature publiée entre 2004 et 2014, sur les habitudes alimentaires des adolescents scolarisés,  l’alimentation des jeunes dans est très peu variée et elle est basée principalement sur des plantes mais peu de consommation de fruits et légumes. Ces aliments traditionnellement consommés sont souvent pauvres en nutriments et en énergie faisant constater un déséquilibre énergétique conduisant souvent à la malnutrition [5]. De plus, il fut rapporté, que les habitudes alimentaires ont changé ces dernières décennies chez les jeunes. A titre d’exemple, la consommation de fruits et légumes au sein des repas familiaux traditionnels a diminué en faveurs des repas rapides (fast foods) [6]. Actuellement, on se fait beaucoup de soucis concernant l’augmentation des habitudes alimentaires inadéquates, incluant le saut du petit déjeuner, et une grande consommation d’aliments ou de boissons sucrés chez les jeunes. Le petit déjeuner est  souvent considéré comme le principal repas qui apporte le soutien en calories de la journée surtout pour les jeunes pourtant des preuves ont été apportées par la littérature que beaucoup d’adolescents dans le monde sautent le petit déjeuner. Il est estimé que les enfants consomment environ 20% de leur besoin en énergie pour une journée lors du petit déjeuner [7]. La littérature a également rapporté que les habitudes alimentaires et les styles de vie des jeunes constituent des facteurs de risques sérieux pour de nombreuses maladies chroniques contractées à l’âge adulte [8]. Il fut également démontré  qu’il existe une association inverse forte entre la  consommation régulière  d’une certaine portion et types de fruits et légumes et la réduction de mortalité de toutes causes [9]. De même qu’il fut relaté depuis des décennies que la prise régulière de petit déjeuner est associée à la performance scolaire [10]. Ainsi, les données sur les habitudes alimentaires sont importantes pour la promotion de santé alimentaire des adolescents. Pourtant, les recherches sur les habitudes alimentaires des jeunes sont très rarement menées dans les pays en développement, notamment à Madagascar. Aux vues des situations susmentionnées, il nous a paru important de mener une recherche sur les habitudes alimentaires des jeunes scolarisés. Les jeunes scolarisés représentent un groupe facilement abordable, et dont un grand nombre sont réunis dans de sites identifiables et organisés. La présente étude visait à découvrir les différences d’habitudes alimentaires et de styles de vie entre les garçons et les filles, et selon des facteurs socio-démographiques et économiques.

MATERIEL ET METHODE :

Type d’étude, population et lieu d’étude: il s’agissait d’une étude transversale menée dans 20 établissements  scolaires sélectionnés de façon aléatoire et par la technique d’échantillonnage multi-stratifié et ciblé. Tous les élèves âgés entre 11 à 16 ans des écoles sélectionnées étaient tous inclus dans l’étude si leurs parents ont consenti à leur participation. Les participants à l’étude étaient recrutés à partir des établissements scolaires publiques et privés. Le principal critère d’inclusion était d’être âgé de 11 à 16 ans. Les écoles à inclure dans l’étude étaient sélectionnées de façon aléatoire et par la technique d’échantillonnage multi-stratifié. L’étude a eu lieu dans l’ancienne province de Mahajanga qui actuellement est divisée en quatre régions administratives. La population totale était de 1 896 000  en 2004. L’échantillon total incluait 1393 jeunes scolarisés.

Matériel: Un questionnaire semi-structuré à auto-remplir était ensuite distribué aux participant. Il s’agissait d’un questionnaire tiré du « Health Behaviour in School aged Children (HBSC) » version en langue Malagasy. Le HBSC est l’unique étude internationale collaborative transnationale sur la santé et les habitudes de santé des adolescents menée dans une quarantaine de pays d’Europe et d’Amérique du Nord. Il s’agit d’un questionnaire dont les items donnent de informations sur  les facteurs démographiques, le contexte social, l’état de santé (santé orale y compris), les habitudes de santé (habitude alimentaire et régime, activités physiques, ..), et sur les habitudes à risque (11). La licence d’utilisation du protocole du HBSC 2013-2014 a été accordée par les administrateurs du HBSC, selon le Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivs 3.0 Unported License accompagnée d’un mot de passe unique permettant l’accès à leur site. Etait prise, pour mener la présente étude, uniquement la partie du questionnaire HBSC qui consiste à décrire les habitudes de prise de petit déjeuner et d’évaluer la fréquence de consommation de certains aliments tels que les fruits, les légumes, les sucreries, des boissons sucrées et énergisantes chez les adolescents. Ensuite, nous avions pris en considérations lors de cette étude les questions sur le style de vie des jeunes et leur relation avec les habitudes de prise de petit déjeuner selon le genre et le niveau scolaire. La fréquence de consommation de petit déjeuner était évaluée par la question « durant la semaine d’école passée combien de jours as-tu pris de petit déjeuner ? ». Les possibilités de réponses étaient : « je ne prends jamais=pas du tout de petit déjeuner en semaine» ; je prends 1jour ; 2jours ; 3 jours ; 4jours ; et chaque jour d’école (5jour/5). (1j, 2j, 3j, 4j, 5j) ». La fréquence de prise de petit déjeuner en week-end était mesurée par la question «durant le week-end passé combien de jours as-tu pris de petit déjeuner ? ». Les possibilités de réponses étaient : « je ne prends jamais de petit déjeuner le week-end ; je prends un jour sur deux ; et je prends le petit déjeuner les deux jours du week-end (samedi et dimanche) ». Les habitudes alimentaires étaient également évaluées par la fréquence de consommation de certains aliments tels que : fruits, légumes, sucreries, coca-cola (boisson sucrée), boisson énergisante etc. Notons au passage que la question sur la consommation de boisson énergisante alcoolisée était posée seulement aux jeunes âgés de 15-16ans de classes de 4^ème et de 3^ème et pour chaque type d’aliment, les réponses au choix étaient les suivantes : « moins d’une fois par semaine/jamais ; 1jour/semaine ; 2-4j/semaine ; 5-6j/semaine ou 1f/jour (chaque jour de la semaine) ». Le style de vie des jeunes était évalué par le nombre d’heures passées devant la télé, à jouer à des jeux vidéo et à pratiquer des activités physiques.

Collecte des données : Avant le début de l’enquête, les autorités locales et les responsables des services de scolarité,  à chaque site d’étude, étaient contactés. Une réunion d’information sur l’enquête et ses objectifs a été réalisée pour les enseignants et les parents d’élève. Une réunion par classe était ensuite organisée avec les jeunes qui ont obtenu le consentement de leurs parents et les objectifs de l’enquête ainsi que les questions de recherche étaient exposés et expliqués à eux avant la collecte des données. Pour protéger leur vie privée et intime, les participants étaient assurés sur la stricte confidentialité des réponses aux questions posées. Le questionnaire à auto remplir était ensuite distribué aux participants. Par ailleurs, le remplissage des questionnaires était fait en salles de classe en présence des enquêteurs formés pour. La séance de remplissage des questionnaires a duré 45minutes. Dans ce questionnaire, les données sur les variables sociodémographiques, les habitudes alimentaires, le style de vie et les pratiques d’activités physiques étaient collectés.

 Traduction du HBSC : Avant son utilisation, le questionnaire était d’abord traduit en langue malagasy suivant la méthode de traduction/contre-traduction préconisée par Beaton et al..(12) et ensuite pré testé auprès de jeunes du même groupe d’âge pour évaluer la compréhension de son contenu. Un concept lié à la validité du contenu appliqué à cette étude était la validité faciale (Face validity). Les répondants jugent si à leurs avis, les items du questionnaire sont valides. Leur jugement est basé sur leur compréhension des items. Les élèves (n=35) qui ont participé au pré-test ne figuraient pas parmi l’échantillon final pour la réalisation de l’étude. Le but de ce pré-test était d’abord de mesurer la compréhension du questionnaire par les répondants. Le questionnaire était à auto-remplir par les élèves en présence de leurs enseignants. Analyse statistique : Les données collectées étaient ensuite traitées et analysées à l’aide du logiciel SPSS version 24.0.Les données descriptives étaient exprimées en pourcentage, en moyennes et en valeurs d’écart type. Le test de Khi² était utilisé pour examiner la signification des différences entre genres, et d’association entre genres, habitudes alimentaires et styles de vie. L’OR à 95% d’intervalle de confiance était  calculé pour déterminer l’association entre habitudes alimentaires et style de vie  en fonction du genre. L’analyse multivariée par régression logistique était conduite pour déterminer si la fréquence de consommation de petit déjeuner était liée à des facteurs tels que: la performance académique (mesurée par la moyenne annuelle note sur 20 rapportée par les répondants); le poids auto-évalué (déduite de la réponse  à la question sur le suivi oui ou non de régime pour maigrir); la tranche d’âge et le niveau scolaire,  la pratique d’activités physiques et les conditions de vie familiale (nombre de frères et sœurs vivant ensemble).

RESULTATS :

Traduction: La traduction du questionnaire, originalement développé en anglais, en langue malagasy s’était déroulée en plusieurs étapes. La première traduction a été effectuée par deux traducteurs. Les difficultés concernaient la recherche d’équivalences culturelles. Ensuite  cette première version fut donnée à deux nouveaux traducteurs, ignorant complètement l’existence de la version originale en anglais, qui vont la contre traduire en anglais pour vérifier si le questionnaire  a gardé le sens initial du concept de questionnaire. Puis la version malagasy concertée a été prétestée auprès des jeunes de même groupe d’âge avant son administration aux jeunes de l’étude. La traduction n’a pas rencontré de difficultés particulières. La version malagasy du HBSC a respecté les items originaux du questionnaire et aucun changement n’a été introduit.

Caractéristiques sociodémographiques : La population d’étude était composée de 1393 élèves répartis dans trois groupes de classes d’âge : 11-12ans (moyenne d’âge=11,36 et n=551), 13-14ans (moyenne d’âge=13,65 ; n=455) ; et 15-16ans (moyenne d’âge=15,36 ; n=387).  Distribué selon le genre et niveau d’étude, l’échantillon était composé de 57% de filles et 43% de garçons dont 29,4%  des élèves étaient en classe primaire, 53,1% en classes de 6^e à 5^e, et 17,4% en classes de 4^e à 3^e. (Tableau 1).

Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques

Variables		Nombre	%	Moyenne
Genre
	M	604	43,4
	F	789	56,6
Total		1393	100,0
Age
	11ans	551	39,6	11,3
	13ans	455	32,7	13,6
	15ans	387	27,8	15,3
Niveau scolaire
	primaire	410	29,4
	6ème-5ème	740	53,1
	4ème-3ème	243	17,4

Habitudes alimentaires :

Prise de petit déjeuner les jours d’école de la semaine et le week-end : La fréquence de prise de petit déjeuner durant les jours d’école ainsi que durant le week-end, en fonction du genre est présentée dans le Tableau 2.

Tableau 2: Proportion d’adolescents qui prennent un petit déjeuner chaque jour d’école ou le week-end, qui vont à l’école ou dormir sans manger ou qui suivent un régime pour maigrir, en fonction du genre.

		M n(%)	F n(%)	Total N(%)	p
Habitudes alimentaires	Fréquences
Prise de petit déjeuner en semaine(5jours)					0,203
	pas du tout	106(46,1)	124(53,9)	230(16,5)
	1jour/5	144(42,1)	198(57,9)	342(24,6)
	2j/5	83(43,7)	107(56,3)	190(13,6)
	3j/5	77(51,3)	73(48,7)	150(10,8)
	4j/5	29(45,3)	35(54,7)	64(4,5)
	5j/5	165(39,7)	252(60,3)	417(30,0)
Prise de petit déjeuner le week-end					0,015
	pas du tout	124(51,9)	115(48,1)	239(17,3)
	rarement(1j/2)	128(41,8)	178(58,2)	306(21,9)
	tous les jours(2j/2)	353(41,6)	495(58,4)	848(60,9)
Aller à l’école ou dormir sans manger m’est arrivé					0,006
	très souvent	55(43,3)	72(56,7)	127(9,1)
	souvent	64(69,3)	44(40,7)	108(7,8)
	de temps en temps	164(40,5)	241(59,5)	405(29,1)
	rarement/jamais	322(42,8)	431(57,2	753(54,0)
Actuellement fais-tu du régime pour maigrir?					0,073
	Non, mon poids me convient	239(48,1)	258(51,9)	497(35,7)
	Non, mais j’ai besoin de maigrir	96(40,2)	143(59,8)	239(17,1)
	Non, puisque je voulais grossir	117(41,7)	166(58,3)	283(20,3)
	Oui, je fais du régime	152(40,6)	222(59,4)	374(26,8)

Globalement, environ 17,2% des répondants  avaient rapporté ne pas du tout prendre de petit déjeuner les week-end et les pourcentages étaient plus élevés chez les filles mais la différence n’était pas significative concernant la consommation de repas du matin la semaine (p>0,05); par contre, la différence était confirmée le week-end  où les garçons étaient plus nombreux à ne pas consommer de petit déjeuner (17,2%) contre 14,6% chez les filles (p<0,05). En tout, seul 30,0% des répondants avaient déclaré prendre le petit déjeuner 5jours sur 5 avant d’aller à l’école, ou si on inclut les 4jours sur 5, le pourcentage était de 34,5%. Dans le même tableau est également présenté le croisement de l’effectif de jeunes qui déclaraient aller à l’école ou dormir sans manger en fonction du genre. Les résultats ont montré que « aller à l’école ou dormir sans manger » était déjà arrivé à 9,1% (très souvent), 7,8% (souvent), 29,1%(de temps en temps) et rarement/jamais à 54,0% des élèves interrogés. Cette situation était arrivée  plus souvent aux filles qu’aux garçons avec une différence très significative (p<0,01). Un peu plus du quart (26,8% ) des élèves avait rapporté suivre un régime pour maigrir dont 59,4% des filles mais la différence n’était pas significative (p>0,05). Fréquence de consommation de certains aliments (fruits, légumes, sucreries, boissons énergisantes : D’après les résultats, globalement, 44,3% des jeunes consommait des fruits moins d’une fois par semaine et seul 11,4% en consomment régulièrement contre 12,0% pour les légumes et 15% des sucreries. Le pourcentage de filles (50,9%) consommant des fruits 7 fois par semaine est plus élevé que chez les garçons (p<0,05). Tandis que le pourcentage de garçons (56,0%) consommant des légumes presque chaque jour était significativement  plus élevé que chez les filles(44,0%) et la différence était très significative du point de vue statistique (p<0,01). Plus de 16% des élèves interrogés avait rapporté boire du coca-cola 4fois par semaine. Les boissons énergisantes sont consommées chaque jour par 6,6% des élèves. En somme, les sucreries, le coca-cola et les boisons énergisantes, sont consommés sans différence significative par les filles et les garçons. (Tableau 3)

Tableau 3 : Pourcentage d’adolescents qui consomment régulièrement certains produits (fruits, légumes, sucreries, coca-cola,…en fonction du genre

		M	F	Total	p
Aliments	Fréquence de consommation par semaine
Fruits					0,026
	moins d’1fois	218(44,3)	274(55,7)	492(35,3)
	1 à 3fois	236(44,4)	296(55,6)	532(38,2)
	4 à 6fois	72(34,4)	137(65,6)	209(15,0)
	7fois	78(49,1)	81(50,9)	159(11,4)
Légumes					0,006
	moins d’1fois	198(41,7)	277(58,3)	475(34,0)
	1 à 3fois	248(42,4)	337(57,6)	585(42,0)
	4 à 6fois	66(39,5)	101(60,5)	167(12,0)
	7fois	93(56,0)	73(44,0)	166(12,0)
Sucreries					0,221
	moins d’1fois	203(45,8)	240(54,2)	443(31,9)
	1 à 3fois	236(43,4)	308(56,6)	544(39,1)
	4 à 6fois	71(37,0)	121(63,0)	192(13,8)
	7fois	93(44,6)	118(55,4)	211(15,2)
Coca-cola					0,181
	moins d’1fois	294(43,6)	380(56,4)	674(48,4)
	1 à 3fois	200(41,2)	286(58,8)	674(48,4)
	4 à 6fois	72(51,4)	88(55,0)	160(11,5)
	7fois	38(41,4)	54(58,7)	92(6,6)
Boisson énergisante(Dynamic, etc…)					0,162
	moins d’1fois	483(42,4)	656(57,6)	1140(82,0)
	1 à 3fois	72(45,0)	88(55,0)	160(82,0)
	4 à 6fois	35(54,7)	29(45,3)	64(4,6)
	7fois	14(53,8)	12(46,2)	26(1,9)

Le Tableau 4 présente les proportions d’adolescents qui prennent un petit déjeuner chaque jour d’école en fonction du groupe d’âge, du niveau scolaire et des résultats scolaires. D’après ce tableau, les 15-16ans étaient les plus nombreux à ne pas prendre de petit déjeuner les jours d’école (43,5%) comparés aux 13-14ans (36,1%) et aux 11-12ans (20,4%). La proportion de ceux qui prenaient le petit déjeuner chaque jour d’école était la plus élevée chez les 11-12ans (49,8%.) que chez les 15-16ans (28,9%) (p<0,001). Des différences de pourcentage de prise de petit déjeuner étaient trouvées également en fonction du niveau scolaire. Les proportions d’élèves qui prenaient régulièrement de petit déjeuner (5j/5) étaient significativement plus élevées chez les élèves du primaire (40,4%) et les plus faibles chez les 4^ème-3^ème (29,2%) (p<0,001). Les résultats scolaires notés sur 20 rapportés par les élèves étaient pris en considérations pour évaluer la performance scolaire individuelle.

Tableau 4: Proportion d’adolescents qui prennent un petit déjeuner chaque jour d’école en fonction du groupe d’âge, du niveau scolaire et résultats scolaires

Fréquence de prise de petit déjeuner la semaine et groupe d’âge	11ans n(%)	13ans n(%)	15ans n(%)	Total N(%)
pas du tout	47(20,4)	83(36,1)	100(43,5)	230(16,5)
1jour/5	144(42,1)	129(37,7)	69(20,2)	342(24,6)
2J/5	52(27,4)	91(47,9)	47(24,7)	190(13,6)
3J/5	77(51,3)	47(31,3)	26(17,3)	150(10,8)
4J/5	23(36,5)	16(25,4)	24(38,1)	63(4,5)
5/5	208(49,8)	89(21,3)	121(28,9)	418(30,0)
Fréquence de prise de petit déjeuner la semaine et niveau scolaire	classe primaire n(%)	6ème-5ème n(%)	4ème-3ème n(%)	Total N(%)
pas du tout	26(11,3)	180(78,3)	24(10,4)	230(16,5)
1jour/5	95(27,8)	215(62,9)	32(9,4)	342(16,5)
2J/5	48(25,3)	123(64,7)	19(10,0)	190(13,6)
3J/5	58(38,7)	71(47,3)	21(14,0)	150(10,8)
4J/5	14(22,2)	24(38,1)	25(39,7)	63(4,5)
5/5	169(40,4)	127(30,4)	122(29,2)	418(30,0)
Fréquence de prise de petit déjeuner la semaine et résultats scolaires(note/20)	<10/20 n(%)	10/20 à 13/20 n(%)	>13/20 n(%)	Total N(%)
pas du tout	55(23,9)	115(50,0)	60(26,1)	230(16,5)
1jour/5	75(21,9)	130(38,0)	137(40,1)	342(24,6)
2J/5	37(19,5)	89(46,8)	64(33,7)	190(13,6)
3J/5	19(12,7)	62(41,3)	69(46,0)	150(10,8)
4J/5	19(30,2)	15(23,8)	29(46,0)	63(4,5)
5/5	41(9,8)	135(32,3)	242(57,9)	418(30,0)

Les proportions d’élèves à avoir eu de meilleures moyennes (>14/20) étaient significativement plus élevées chez ceux qui prenaient le petit déjeuner chaque matin de semaine d’école que chez ceux qui n’en prenaient pas (p<0,001). Dans le Tableau 5 est présentée les proportions d’adolescents qui prenaient un petit déjeuner chaque jour d’école en fonction de la pratique d’activités physiques. Les résultats ont montré que 53,2% des jeunes interrogés pratiquaient rarement (1à3j/semaine) d’activités physiques. Les proportions de jeunes qui prenaient 5j/5 de petit déjeuner avant d’aller à l’école étaient significativement plus faibles chez ceux qui ne pratiquaient pas du tout d’activités physiques (23,9%) que chez ceux qui en pratiquaient souvent (28,9%)(p<0,001). (Tableau non présenté)

Composition de la famille et prise de petit déjeuner: La composition de la famille était considérée comme ayant un potentiel d’impact dans la fréquence de prise de repas des jeunes. Il est montré dans le Tableau 6 que plus les frères et sœurs vivant ensemble sont nombreux, moins les enfants prenaient régulièrement de petit déjeuner.

Tableau 6: Proportion d’adolescents qui prennent un petit déjeuner chaque jour d’école en fonction de condition socio familiale(Nombre d’enfants vivant sous le même toit)

Fréquence de prise de petit déjeuner	1-2 enfants n(%)	3-4 enfants n(%)	5 enfants et plus	Total N(%)
pas du tout	172(75,8)	44(19,4)	11(4,8)	227(17,3)
1jour/5	219(68,0)	75(23,3)	28(8,7)	322(24,5)
2j/5	143(78,6)	35(19,2)	4(2,2)	182(13,9)
3j/5	108(76,6)	31(21,8)	3(2,1)	142(10,8)
4j/5	44(74,6)	15(25,4)	0(0,0)	59(4,5)
5j/5	269(70,6)	91(23,9)	21(5,5)	381(29,0)

Les jeunes qui vivaient ensemble avec plus de 5 frères et sœurs ne représentaient que 5,5% de ceux qui prenaient le petit déjeuner chaque jour de la semaine scolaire (p<0,005).

Style de vie en fonction du genre: Le Tableau 7 présente la distribution des jeunes selon les heures passées devant la télévision (TV), à faire des jeux vidéo et à surfer sur internet en fonction du genre. Au total, 34,4% des jeunes avaient rapporté ne pas regarder régulièrement la TV. Le pourcentage de ceux qui avaient déclaré passer plus de 4h par jour de semaine d’école devant la TV était plus élevé chez filles (54,7%) mais la différence n’était pas significative du point de vue statistique (p>0,05). La proportion de garçons (51,2%) à jouer aux jeux vidéo et à surfer sur internet (51,2%) plus de 4h de temps la semaine, était significativement plus élevée comparée à celle des filles. (p<0,05).

Pratique d’activités physiques:

Près de 13% des répondants n’ont jamais participé à des activités sportives dont 65,4% des filles.

Pourtant, parmi ceux qui avaient rapporté en pratiquer tous les jours, il y avait plus de filles que de garçons (56,8% contre 43,4%). Interrogés sur la pratique d’activités physiques, les sept derniers jours précédant l’enquête, 71,4% de filles contre seulement 28,6% des garçons ont rapporté ne pas en avoir pratiqué, représentant 21,8% de l’ensemble, et la différence était très significative (p<0,001).

Les résultats de l’analyse multivariée par régression logistique ont montré que la prise régulière de petit déjeuner était positivement corrélée à un âge plus jeune  (11ans)[OR=3,422 ; 95%IC :2,128;5,503 à p=0,000] ; avec « être en classe primaire » [OR=0,207 ;95%IC :0,118;0,363 ;p=0,000] ou en classe intermédiaire[OR=0,086 95%IC :0,052;0,114 ;p=0,000] ; n’être jamais allé à l’école ou dormir sans manger[OR=0,438;95%IC :0,301;0,638;p=0,000] et à ceux à qui cela était arrivé rarement [OR=0,709 ;95%IC :0,526;0,954; p=0,023]. (Tableau 8)

Tableau 7 : Différence de style de vie entre garçons et filles

Variables	Fréquence	M n(%)	F n(%)	Total	p
Heures passées devant la TV en semaine					0,924
	rarement/pas du tout	204(42,6)	275(57,4)	479(34,4)
	Au moins 1heure	218(43,2)	287(56,8)	505(36,3)
	2 à 3 heures	97(44,3)	122(55,7)	219(15,7)
	4h et plus	86(45,3)	104(54,7)	190(13,6)
Heures passées jouant aux jeux vidéo					0,006
	rarement/pas du tout	243(38,7)	385(61,3)	628(45,1)
	Au moins 1heure	205(45,2)	249(54,8)	628(45,1)
	2 à 3 heures	92(50,0)	92(50,0)	184(12,2)
	4h et plus	65(51,2)	62(48,8)	127(9,1)
Heures passées sur internet (N=1381)					0,005
	rarement/pas du tout	274(39,2)	425(60,8)	699(50,6)
	Au moins 1heure	111(43,9)	142(56,8)	253(18,3)
	2 à 3 heures	62(47,0)	70(53,0)	132(9,6)
	4h et plus	152(51,2)	145(48,8)	145(10,5)
Participation à des activités physiques (N=1387)					0,001
	tous les jours	203(43,4)	265(56,6)	468(33,7)
	4 à 6 fois/semaine	101(51,0)	97(48,4)	198(14,3)
	2 à3 fois/sem	97(51,6)	91(48,4)	188(13,3)
	1fois/sem	88(35,8)	158(64,2)	246(17,7)
	1fois/mois	32(52,5)	29(47,5)	61(4,4)
	moins d’1fois/mois	19(40,4)	28(59,6)	47(3,4)
	pas du tout	62(34,6)	117(65,4)	179(12,9)
Activités physiques les 7 derniers jours (N=1393)					0,000
	pas du tout	87(28,6)	217(71,4)	304(21,8)
	1 à 2j	331(57,1)	410(55,3)	741(53,2)
	2 à 4j	113(57,1)	85(42,9)	198(14,2)
	5j et plus	74(49,3)	76(50,7)	150(10,8)

Tableau 8: Facteurs associés à la prise régulière de petit déjeuner

Prise de petit déjeuner		p	OR	IC 95%	IC 95%
régulière	constante	0,228		inf	sup
	[frères et soeurs vivant sous le même toit=2]	0,115	1,622	0,889	2,959
	[frères et soeurs vivant sous le même toit=3 à 4]	0,099	1,721	0,903	3,279
	[groupe d’âge=11ans]	0,000	3,422	2,128	5,503
	[groupe d’âge=13ans]	0,273	1,299	0,814	2,073
	[classe primaire]	0,000	0,207	0,118	0,363
	[classe 6ème-5ème]	0,000	0,086	0,052	0,144
	[résultats scolaires=0]	0,250	0,798	0,543	1,173
	[résultats scolaires =1]	0,153	0,798	0,586	1,087
	[faire un régime pour maigrir	0,432	0,892	0,671	1,186
	[aller à l’école ou dormir sans manger =jamais]	0,000	0,438	0,301	0,638
	[aller à l’école ou dormir sans manger =rarement]	0,023	0,709	0,526	0,954
	Nagelkerke=0,23

DISCUSSION

Traduction et validation du contenu du questionnaire HBSC sur les habitudes alimentaires des jeunes : rares sont les publications sur la traduction et la validation du questionnaire HBSC en entier et ce, malgré qu’une quarantaine de pays y participent chaque quatre ans. Des domaines, des items ont été souvent pris à part pour validation et tel furent le cas du domaine des habitudes alimentaires et le choix de types d’aliments consommés, objets du questionnaire FFQ pour Food Frequency Questionnaire tiré du HBSC (13). Certains pays comme la Nouvelle Zélande a développé leur propre questionnaire sur la fréquence de consommation d’aliments chez les adolescents (le questionnaire New Zealand Adolescent Food Frequency ou NZAFFQ) [14]. Pour cette étude, le questionnaire était tiré de HBSC version 2013-2014.

Discussion  sur les habitudes alimentaires et style de vie des jeunes interrogés: Il est reconnu qu’un petit déjeuner de qualité apporte une grande contribution nutritionnelle aux enfants et aux jeunes adultes. Pourtant, force est de reconnaître que le pourcentage de la fréquence de consommation de petit déjeuner ne cesse de diminuer dans le monde au profit des « fast food» [15]. Dans la présente étude la proportion d’élèves qui consomment de manière irrégulière le repas du matin est très élevée comparée à la littérature et les filles semblent être les plus concernées même si on n’a pas trouvé de différence significative du point de vue statistique. De plus, 17,0% des répondants avaient rapporté ne pas du tout prendre de repas le matin sans différence statistiquement significative entre les garçons et les filles. Ce résultat rejoint la conclusion de Shisana et al., dans l’enquête nationale sud-africaine sur la santé et la nutrition(South African National Health and Nutrition Examination Survey=SANHANES) publiée en 2013, relevant que 19,0% des jeunes âgés de 10 à 14ans en Afrique du sud , ne prenait pas de petit déjeuner et il n’y avait pas de différence significative selon le sexe et la localité. Par ailleurs, ils ont trouvé que sauter le petit déjeuner était légèrement plus fréquent chez les adolescents plus âgés de 14 à 19ans que chez les 10 à 14 ans [16], tout comme dans la présente étude où la proportion de ceux qui ne consommaient pas de petit déjeuner était plus élevée chez les 15-16ans et pas de différence trouvée en fonction du genre. Le petit déjeuner est le repas que l’on saute le plus fréquemment comparé aux autres repas et qui de plus, connaît actuellement de changements notables [17]. Les facteurs explicatifs des changements et des différences d’habitudes de consommation du repas du matin sont multiples et parmi lesquels le genre, l’âge, la race sont souvent cités dans la littérature. En effet, d’après l’étude de Affenito et al., la fréquence de prise de petit déjeuner diminue avec l’âge, les Afro-américaines en consomment moins régulièrement que les Blanches américaines mais la différence raciale diminue avec l’âge grandissant  [18]. Tandis que l’étude de Musaiger et al., a montré que les filles étaient plus nombreuse à ne pas prendre régulièrement le petit déjeuner comparées aux garçons mais la différence n’était pas significative [19]. Des résultats similaires ont été trouvés dans la présente étude. Sauter le petit déjeuner chez les filles est souvent interprété comme une méthode choisie pour perdre du poids et il était associé à la non satisfaction de l’image de son corps, et aux désordres alimentaires [20]. Si, beaucoup de jeunes filles sautent le premier repas de la journée dans le but de perdre du poids, cela n’a pas été justifié de façon significative dans nos résultats. En somme, dans la présente étude, le pourcentage de jeunes prenant régulièrement le petit déjeuner (34,5%) était faible comparé au niveau mondial où l’étendue de fréquence de prise de petit déjeuner était de 51% à 95% d’après le rapport international sur le HBSC de 2013-2014 [21].

Consommation de fruits et légumes: Beaucoup de pays  et d’organisations ont recommandé la consommation journalière de cinq fruits et légumes. L’OMS recommande un apport quotidien de 2 portions de fruits et de 3 portions de légumes de 400 g / jour (5 portions de 80 g chacune [22]. Les fruits et légumes constituent d’importante source de fibres et contiennent de très faible graisse saturée mais les adolescents ont tendance à ne pas suivre les recommandations. Dans notre étude, les filles consommaient plus de fruits que les garçons mais les garçons plus de légumes que les filles et des différences significatives entre style vie et genre étaient notées. Des résultats similaires étaient trouvés dans l’étude menée en Syrie qui avait indiqué qu’il y avait une variation significative entre les habitudes alimentaires et styles de vie entre garçons et filles. Les garçons consommaient plus de fruits et légumes que les filles [19]. Et globalement, la fréquence  de consommation de sucreries était plus élevée que celle de la consommation de fruits et légumes. Les enfants les plus jeunes consommaient plus de fruits et légumes que les plus âgés [23] mais cela n’a pas été trouvée dans les résultats de notre étude. Dans notre étude une association a été trouvée entre prise régulière de petit déjeuner et performance scolaire. Ainsi de bien meilleurs résultats étaient majoritairement  et significativement trouvés dans le groupe de jeunes qui on déclaré une prise régulière de petit déjeuner. L’effet du petit déjeuner sur la santé, la réduction de facteurs de risque de certaines maladies chroniques et sur la performance scolaire a été souligné dans la littérature [24,25].

Pratique d’activités physiques : Les garçons étaient plus nombreux à participer à des activités physiques que les filles. Des résultats similaires étaient rapportés par Doku et al.[23]. L’analyse par régression logistique était effectuée pour évaluer la relation entre une prise de petit déjeuner irrégulière  et des paramètres pouvant contrôler les facteurs de confusion. L’analyse a retenu comme facteurs pouvant être liés à la fréquence irrégulière de consommation de petit déjeuner, l’âge plus avancé des jeunes et niveau scolaire plus élevé. D’après la valeur du Nagelkerke  ces facteurs n’expliquaient que 23% de l’association laissant penser que d’autres déterminants sont à chercher et feront l’objet d’études futures de préférence longitudinales.

La principale limite de cette étude est que le questionnaire n’a pas demandé, la qualité ni la quantité ni le type d’aliment que les jeunes prennent durant le repas du matin avant d’aller à l’école et ainsi ne pourrons pas apporter de jugement sur l’apport nutritionnel  de ce repas du matin à la santé de ces jeunes. Il est également à noter que dans notre étude nous n’avions pas interrogé les participants qui ne prennent pas de petit déjeuner à la maison avant de venir à l’école, s’ils achètent d’autres aliments pour le remplacer. En effet, si dans la plupart des pays industrialisés, on peut lister le menu classique d’un petit déjeuner classique : café/thé/lait/sucre/beurre ou fromage/toast ou pain/confiture, jus de fruit, le petit déjeuner d’un jeune Malgache n’est pas bien documenté et devrait-être exploré car il est important de connaître sa composition pour mieux guider le choix d’un menu équilibré très utile à cet âge. Le développement d’un questionnaire simplifié basé sur la consommation de petit déjeuner au cours de la dernière semaine pourrait nous donner un aperçu sur les types  d’aliments que les jeunes Malgaches ont l’habitude de prendre lors du repas du matin.

CONCLUSION

Cette enquête sur l’alimentation (la toute première menée à Mahajanga) constitue un bon point de départ pour l’élaboration d’un système de surveillance nutritionnelle durable dans la région. Les systèmes de surveillance alimentaire sont nécessaires pour contrôler la consommation par la population d’aliments et de nutriments en relation avec leur état de santé et de maladies. Les données recueillies constituent les bases nécessaires de discussion pour réaliser les objectifs régionaux et nationaux relatifs à l’alimentation.

Remerciements : Nous adressons nos sincères remerciements à tous les jeunes qui avaient acceptés de participer à cette étude ainsi que les parents et les responsables scolaires sans qui l’enquête n’aurait pas été possible.

Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt

REFERENCES

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Mesures anthropométriques et état de santé bucco-dentaire des jeunes Malgaches: étude transversale.

Revue Sciences Santé | publication | 2020

Mesures anthropométriques et état de santé bucco-dentaire des jeunes Malgaches: étude transversale.

Anthropometric measures and oral health status of young Malagasy people: a cross-sectional study. 

RAVELOMANANTSOA Justin Jacques ^1,2,3, RANDRIANARIVONY Jeannot^1,2,3, EDWIN Herindrainy Constant Claudel^1,2,3 RAJABO Antonin^1,2,3, RAZANAMIHAJA Noëline^1,2,3

ISSN : 2742-8214

Article mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – 4.0 International

Article original

¹ Laboratoire d’Epidémiologie et Biostatistique en Santé de Populations (LabEBSP)

² Ecole doctorale Nutrition-Environnement Santé (EDNES), Université de Mahajanga

³ IOSTM, Université de Mahajanga

Résumé : Le surpoids et la carie dentaire ont beaucoup augmenté devenant un problème de santé publique majeur dans le monde. La prévalence de ces maladies multifactorielles a augmenté affectant notamment les jeunes. Le but de cette étude transversale était de trouver s’il y a association entre surpoids et carie dentaire chez les jeunes scolarisés âgés de 8 à 16ans vivant dans la zone géographique nord-nord ouest de Madagascar, dans la ville de Mahajanga.
Matériels et méthodes: un total de 200 élèves âgés de 8-16ans étaient recrutés à partir d’écoles tirées au hasard et selon l’urbanisation. Au total, 190 jeunes avaient participé à l’échantillon final. La carie dentaire était enregistrée utilisant les indices dcao/DCAO et l’IMC pour âge et sexe pour évaluer le surpoids. Les données étaient analysées utilisant les statistiques descriptives et comparatives. Une différence avec p<0,05 était considérée statistiquement significative.
Résultats : une association significative était trouvée entre caries des dents temporaires (d-c) et le surpoids (p<0,05). Aucune association n’a été trouvée entre DCAO et IMC. Le genre, le groupe d’âge, l’urbanisation, la fréquence de consommation de sucreries étaient modérateurs.
Conclusion : l’étude n’a pas trouvé d’association statistiquement significative entre surpoids et caries en dentition permanente. Le jeune âge, la consommation de sucreries et la situation géographique urbaine et périurbaine ont été associés à un risque plus élevé de carie chez les élèves en surpoids à dentition temporaire. Cette connaissance peut contribuer à un diagnostic en temps opportun et pour prendre des mesures de prévention appropriées et mieux ciblées.
Mots clés: association, carie dentaire, surpoids, jeunes, facteurs associés

Abstract:

Overweight and dental caries are becoming a major public health in the world. The prevalence of these multifactorial diseases is growing fast affecting especially adolescents. The aim of this cross-sectional study was to find if there is association between overweight and dental caries among 8 to 16 years-old school children living in the north West part of Madagascar, in the town of Mahajanga.
Materials and methods: A total of 190 school children were recruited from randomly selected schools from urban and per urban areas. Dental caries were recorded according to WHO criteria and BMI for gender and age for measuring overweight. Data were analysed using descriptive and comparative statistics.p<0.05 was considered significant.
Results: A significant association was observed between dental caries (dt: decayed teeth) in primary dentition and overweight (p<0.05). No association was found between DMFT and BMI categories. Gender, age group, urbanisation were moderate covariates.
Conclusion: There was an association between dental caries in temporary dentition and overweight. Young age, consumption of sweaty foods, urbanisation were predictor for caries in overweight children. This knowledge could contribute to diagnose earlier and decide for the appropriate measures for the prevention.
Keywords: association, overweight, dental caries and associated factors

Comment citer cet article :

Ravelomanantsoa JJ, Randrianarivony J, Edwin HCC, Rajabo A, Razanamihaja N. Mesures anthropométriques et état de santé bucco-dentaire des jeunes Malgaches: étude transversale. Revue Sc  Santé. 2020 ;1 :1-9  

INTRODUCTION :

L’obésité et la carie dentaire sont des maladies multifactorielles, et toutes deux ont connu une croissance ces dernières décennies, aussi bien dans  les pays industrialisés que dans les pays en développement. Au niveau mondial, la prévalence de surpoids et d’obésité chez les jeunes âgés de 5 à 19ans a dramatiquement augmenté passant de 4% en 1975 à plus de 13% en 2014 [1]. Quand à la carie dentaire, elle est considérée comme l’une des maladies bucco-dentaires les plus fréquentes de l’enfance. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé qu’entre 60 et 90% des enfants dans le monde ont des lésions carieuses avec cavitation évidente [2]. Selon les résultats de la première enquête épidémiologique nationale menée à Madagascar en 1993, la prévalence de caries dentaires chez les 12ans à Madagascar était de 60,0% avec un nombre moyen de dents cariées de 3,0 [3]. Une association entre carie dentaire et mesures anthropométriques chez les enfants a été décrite dans plusieurs études et revues systématiques de littérature [4-7] avec des résultats quelque peu contradictoires. Plusieurs études ont décrit le lien entre la carie dentaire et les catégories d’Indice de Masse Corporelle (IMC), indiquant que les enfants obèses avaient plus de caries dentaires que les enfants à poids normal [8-12]. D’autres études n’ont pas trouvé d’association [7, 13, 14] et même que cette relation serait plutôt inversée, à savoir, se trouvant entre insuffisance pondérale et carie dentaire. Hooley et al., dans leur revue systématique ont rapporté des preuves avérées suggérant l’existence possible d’une relation entre carie dentaire et faible poids corporel [5]. L’association inversée serait liée au stress alimentaire, au manque de connaissance des parents sur la santé orale, aux infections dentaires. Selon les auteurs, dents cariées non traitées et infections dentaires étaient associées à l’insuffisance pondérale [15,16]. L’association inversée est fréquemment rencontrée entre  carie des dents temporaires et insuffisance pondérale [17,18]. En effet, carie dentaire et surpoids/obésité sont liées par des facteurs de risque communs en relation avec l’alimentation [19]. Beaucoup d’études ont été conduites pour déterminer la relation entre obésité et carie dentaire et pour identifier les facteurs explicatifs. A notre connaissance aucune étude n’a été menée à Madagascar sur ce sujet à ce jour. La présente étude avait pour but de déterminer si le surpoids/obésité est associé à la carie dentaire chez les jeunes âgés de 8 à 16ans à Mahajanga, Madagascar.

METHODE ET MATERIELS

Type d’étude,  lieu et échantillon: il s’agissait d’une étude transversale. L’étude a eu lieu dans l’ancienne province de Mahajanga, située dans la partie Nord d’ouest de Madagascar. Un échantillonnage à deux étapes était adopté. La taille d’échantillon était définie par convenance (n=200). Pour être inclus dans l’étude, les élèves devraient être âgés de 8 à 16ans. Lors de la première étape, toutes les écoles publiques de la ville de Mahajanga et environnant étaient listées et 5 étaient tirées au sort. En deuxième étape, les classes ayant des élèves âgés de 8 à 16ans de ces cinq écoles étaient listées et dans ces classes, tous les élèves répondant aux critères d’inclusion étaient invités à participer à l’étude si leurs parents respectifs avaient donné leur consentement. Tous les élèves de ces classes choisies, présents à l’école le jour de l’enquête et qui acceptaient d’être examinés, constituaient la taille finale de l’échantillon. En s’appuyant sur la valeur de l’Indice de Masse Corporelle calculé, les élèves étaient ensuite divisés en groupe à « surpoids/obèse » et « groupe à poids normal/sous poids ».

Collecte des données : Un questionnaire était utilisé pour recueillir les données sociodémographiques,    habitudes d’hygiène orale et habitudes alimentaires. L’examen bucco-dentaire était effectué pour évaluer l’état de santé gingivale et dentaire selon les recommandations de l’OMS pour les enquêtes communautaires [20]. L’examen était réalisée à la lumière du jour, par des chirurgiens-dentistes calibrés (kappa statistique=0,85) en utilisant des sondes exploratrices et des miroirs buccaux.  La lésion carieuse était diagnostiquée en présence de cavité prouvée par une sonde qui accroche à la surface de la dent. L’indice Dent Cariée Absente et Obturée (DCAO) (pour les dents définitives) et l’indice dent cariée, absente et obturée (dcao) pour les dents temporaires, étaient utilisés pour évaluer les expériences de carie. L’indice Community Periodontal Index (CPI/cpi) était utilisé pour évaluer l’état de santé parodontale utilisant trois scores : (score 0= parodonte sain ; score 1=saignement gingival et score 2=plaque/tartre)

Mesures anthropométriques : Le poids des enfants était évalué utilisant une balance bien calibrée. La taille était mesurée avec une toise en ayant les enfants debout, bien droit et pieds nus. L’IMC était ensuite calculé pour chacun avec la formule: poids (en kg) sur la taille au carré (en m) et en utilisant les courbes dites de corpulence. L’obésité infantile est définie comme un IMC pour l’âge et le sexe plus grand que le 95^ème percentile [les sujets ont été classés comme en insuffisance pondérale (<5%), normale (<5% à <85%), surpoids (85 à <95%), et obèses (≥ 95%) [21]. La plupart des autorités sanitaires considèrent un IMC pour l’âge et le sexe, situé de la 85e au 95e percentile comme en surpoids et à risque d’obésité chez les enfants. Une réunion des parents d’élèves avait été organisée pour les informer sur les objectifs de l’étude et aussi pour demander leur consentement oral. Les élèves étaient assurés que l’anonymat était gardé et qu’à tout moment ils avaient le droit de quitter l’enquête et que leur décision n’aura point d’impact sur leur accès aux soins. L’étude a obtenu l’accord du comité d’éthique local et de tous les responsables scolaires et de santé pour sa réalisation.

Analyses statistiques : Des analyses descriptives étaient utilisées pour décrire les variables et reportées sous forme de moyennes (écart type) ou de pourcentage. Les tests de chi² ou de Student et ANOVA étaient appliqués pour les comparaisons de proportions ou de moyennes respectivement. L’analyse par régression logistique multinomiale était utilisée pour identifier les facteurs associés. Toutes les valeurs de p (p-value) <0,05 à 95% d’Intervalle de confiance étaient considérée comme statistiquement significatives. Le traitement des données et l’analyse statistique étaient effectués en utilisant le logiciel  Statistical Package for Social Sciences (SPSS)  version 24.

RESULTATS :

Sur les 200 élèves ciblés, 190 constituaient l’échantillon final  car 6 étaient absents le jour de l’enquête et 4 avaient refusé l’examen clinique par peur du dentiste. L’échantillon final était constitué de 94(49,5%) garçons et 96 filles (50,5%). La moyenne d’âge était de 12,54 ans. Cinquante neuf pour cent des élèves avaient un poids normal (n=113), 77 élèves étaient en surpoids (40,5%) et aucun n’était obèse. Les caractéristiques socio-démographiques de l’échantillon sont présentées dans le Tableau 1. La proportion de jeunes en surpoids était plus élevée chez les garçons (47,9%) que chez les filles (33,3%) et la différence était significative (p<0,05) et en milieu périurbain (55,0%) qu’en milieu urbain (33,8%) (p<0,010). Selon le groupe d’âge, 72,5% des 8-10ans étaient en surpoids ; 43,4% des 11-13ans et 20,3% des 14-16ans (p<0,001). La proportion de ceux qui ont rapporté pratiquer régulièrement d’activités physiques était significativement plus élevée chez le groupe « à poids normal=PN» (80,6%) que dans le groupe en surpoids (19,4%) (p<0,001). Le pourcentage de ceux qui avaient rapporté avoir l’habitude de consommer des sucreries 4fois par semaine était significativement plus élevé chez les enfants en surpoids (54,5%) (p<0,010). Aucune   différence significative du point de vue statistique n’était trouvée quant aux habitudes d’hygiène orale entre les deux groupes (p>0,05). Le Tableau 2 présente les paramètres démographiques et anthropométriques chez le groupe à poids normal (PN) et le groupe en surpoids. Les résultats de l’analyse des données cliniques avaient montré qu’en dentition permanente, la prévalence de caries était de 46,8%. L’indice DCAO moyen était de 1,72(2,34), dominé par le composant DC (dents cariées) qui était de 1,54(1,18). Le DCAO augmentait avec l’âge : 0,60, 1,75 et 2,28 pour les 8-10ans, 11-13 ans et 14-16ans, respectivement.  Les  scores de DCAO et ses composants étaient légèrement plus élevés chez les filles que chez les garçons sans différence statistiquement significative. Aucune différence significative n’était trouvée entre les catégories d’IMC et les expériences de carie dentaire mesurées par l’indice DCAO et ses composants (p>0,05). Une différence significative était trouvée entre les deux groupes   en ce qui concernait l’indice dc (en dentition temporaire)et la différence était significative à p<0,05. En dentition temporaire, le score moyen de dco était de 0,38(1,02) et la prévalence était de 65,4%. Il n’y avait pas de différence significative d’expérience de carie selon le genre (p>0,05), mais une différence très significative selon le groupe d’âge (p<0,001), et le score moyen le plus élevé était trouvé dans le groupe en surpoids. (Tableau 3).

Santé parodontale et IMC : En moyenne 25,8% des jeunes examinés avait un parodonte sain sans différence  statistiquement significative (p>0,05) entre les deux groupes. Presque la totalité (90,5%) des jeunes présentait un saignement gingival avec une proportion plus élevée chez ceux à poids normal (94,7%) que chez ceux en surpoids (84,4%) à p<0,05. Près des deux tiers présentaient de la plaque dentaire sans différence significative en fonction des catégories d’IMC (p>0,05) (Tableau 4).

Facteurs d’association : Les résultats avaient trouvé une corrélation positive significative entre surpoids et genre (p<0,05), urbanisation (p<0,010), groupe d’âge (p<0,001). Une corrélation positive significative était trouvée entre surpoids et caries de la dentition temporaire (p<0,05).

Tableau 1: Caractéristiques sociodémographiques de la population d’étude

Tableau 2: Paramètres démographiques et anthropométriques chez le groupe à poids normal (PN et le groupe en surpoids

Variables	Groupe PN Moyenne (ET)*	min	max	Groupe en surpoids Moyenne (ET)*	min	max	p
Age	13,29(2,18)	8	16	11,43(2,28)	8	16	<0,001
Poids	38,81(9,07)	22	62	46,93(10,1)	26	70	<0,001
Taille	142,81(10,87)	110	165	130,62(11,24)	100	155	<0,001
IMC	18,78(2,07)	12,8	25,3	27,16(3,84)	19,2	35,4	<0,001
Tour hanche	72,04(10,35)	53	96	81,47(9,47)	62	96	<0,001
Tour bras	20,09(3,02)	16	28	23,60(4,04)	17	33	<0,001

Le DCAO et ses composants n’étaient pas significativement liés au surpoids. Même si le groupe à poids normal avait un score moyen de caries dentaires de 1,86(2,56), plus élevé que le groupe en surpoids 1,51(1,98), la différence n’était pas statistiquement significative (p<0,05) (Tableau 5). Après contrôle des covariables, il n’y avait pas d’association significative entre la prévalence de l’IMC pour l’âge et la carie dentaire dans les deux types de dentition. L’analyse par régression logistique a montré que le surpoids était fonction de genre (p<0,010); OR=0,348 pour IC 95% de 0,167 à 0,724), d’urbanisation (p<0,001 ; OR=3,727 pour IC 95% de 1,714 à 8,104), d’âge (p<0,001) ;  (OR=0,249) pour IC 95% de (0,137 à 0,451) et de fréquence de consommation de sucreries (p=0,035) ; OR=1,450 pour IC 95% de 1,026 à 2,048 dans la présente étude. Les résultats de l’analyse de R deux de Nagelkerke montraient que ces facteurs n’expliquaient que 35,0% de la variance totale. (Tableau 6).

Tableau 3: Moyenne d’indice d-c, D-C, D-A, D-O et D-CAO en fonction de groupe d’âge chez le groupe à poids normal comparé au groupe en surpoids et selon le genre

Variables	Age	d-c m(ET)*	D-C m(ET)	D-A m(ET)	D-O m(ET)	D-CAO m(ET)
Groupe Poids normal
	8-10	2,27(2,15)	0,27(0,47)	0,00(0,00)	0,27(0,90)	0,55(0,93)
	11-13	0,21(0,60)	1,58(2,19)	0,07(0,26)	0,14(0,64)	1,79(2,39)
	14-16	0,00(0,00)	2,00(2,70)	0,10(0,44)	0,05(0,30)	2,15(2,81)
	Total	0,30(0,99)	1,67(2,42)	0,08(0,36)	0,11(0,52)	1,86(2,56)
Groupe en surpoids
	8-10	1,66(2,04)	0,62(1,26)	0,00(0,00)	0,00(0,00)	0,62(1,26)
	11-13	0,21(0,60)	1,45(1,72)	0,06(0,35)	0,18(0,63)	1,70(2,02)
	14-16	0,00(0,00)	2,53(2,07)	0,07(0,26)	0,20(0,77)	2,8(2,30)
	Total	0,71(1,49)	1,35(1,76)	0,04(0,25)	0,12(0,53)	1,51(1,98)
p		0,023	0,318	0,390)	0,891	0,310
Genre
	M	0,26(0,73)	1,30(1,81)	0,05(0,31)	0,06(0,38)	1,41(1,96)
	F	0,51(1,22)	1,78(2,47)	0,07(0,33)	0,16(0,64)	2,01(2,64)
pp		0,083	0,126	0,671	0,229	0,080

Tableau 4: Etat de santé parodontale et association aux différentes catégories d’IMC

Variables		Poids normal	en surpoids	Total	p
CPI
parodonte sain	oui	84(74,3)	57(74,0)	141(74,2)	<0,05
saignement gingival	oui	107(94,7)	65(84,4)	172(90,5)	<0,05
présence de plaque/tartre	oui	85(75,2)	50(64,9)	135(71,1)	<0,05

Tableau 5: Corrélation entre obésité, genre, urbanisation, groupe d’âge, hygiène orale, caries dentition temporaire, permanente et mixte, D-CAO,saignement gingival, habitude de consommation de sucreries

Variables	surpoids/PN	genre	urbanisation	âge	brossage dentaire	d-c	D-C	d-c/D-C	saignement gingival	sucreries
surpoids/ poids normal	1
Genre		-,148*	,200	-330**	,029	,174*	-,0,73	,008	-,0,34	,096
		,041	,006	,000	,689	,017	,318	,913	,693	,193
Urbanisation			,129	,013	,033	,126	,111	,165*	,009	-,018
			,077	,857	,650	,083	,126	,023	,898	,803
groupe d’âge				,015	-,140	,044	,201*	,214**	,039	, 099
				,841	,054	,546	,005	,003	,595	,179
fréquence de brossage dentaire					-,050	-,303**	,208*	,065	-104	,126
					,495	,000	,004	,374	,151	,086
d-c						,000	-,059	-,058	,109	,108
						,995	,417	,430	,133	,811
D-C							-,164*	,293**	,114	-,129
							,024	,000	,117	,079
d-c/D-C								,895**	-,154	,205**
								,000	,033	,005
saignement gingival									-,098	,138
									,178	,059
sucreries										-,138
										,059
										1

DISCUSSION

Cette étude avait pour but de déterminer si le surpoids est associé à la carie dentaire chez les jeunes âgés de 8 à 16ans à Mahajanga.  Le surpoids et l’obésité de l’enfance sont des problèmes mondiaux qui sont à la hausse en raison de la modernisation et du changement de mode de vie, et d’habitudes alimentaires [22]. Les caries des dents temporaires et surpoids coïncident dans de nombreuses populations probablement en raison des facteurs de risque de confusion communs tels que la fréquence de consommation d’aliments cariogènes et une mauvaise hygiène bucco-dentaire [23]. La littérature rapporte des conclusions conflictuelles sur l’association entre surpoids et carie dentaire. Les résultats de notre étude indiquaient que l’indice DCAO et ses composants n’avaient pas montré de différence significative quand on comparait les groupes à poids normal et en surpoids. Tandis qu’en dentition temporaire, le dco et le dc avaient montré des différences significatives quand on a comparé les deux groupes. L ‘indice de carie dc était plus élevé chez le groupe en surpoids. Ces résultats rejoignent ceux de Parkar et al., qui avaient trouvé que lorsque l’IMC (Poids normal et insuffisance pondérale) et le score moyen de dco était comparé il y avait une différence significative(p<0,001). Toutefois, quand l’IMC et le score moyen de DCAO étaient comparés, le résultat n’avait pas atteint un niveau significatif (p>0,05) [18]. Elangovan et al., ont également trouvé que le score moyen de caries des dents temporaires était plus élevé chez le groupe en surpoids comparé à celui du groupe à poids normal [24]. Sanchez-Perez et al, après avoir examiné des enfants mexicains âgés de 11ans, n’avaient trouvé aucune association significative entre carie dentaire dans la dentition permanente et l’IMC [25]. Tandis que, dans une revue de littérature,  Hooley et al., avaient rapporté que la relation inversée entre la carie dentaire et l’IMC était fréquemment rencontrée dans les résultats d’études menées dans les pays en développement et / ou à partir d’échantillons présentant des caries dentaires graves. D’après Hooley et al., la carie est associée aussi bien à des enfants à poids plus léger qu’à ceux en surpoids voire obèses [5]. Une prévalence modérée de carie était enregistrée dans notre groupe d’étude. Dans cette ville de C’est peut-être cet état de santé dentaire qui expliquerait le fait que la relation entre surpoids et carie dentaire était trouvée au lieu d’une association inversée. Ce fait justifierait l’impact des inconforts, voire de la douleur, qui empêcheraient les enfants souffrant de caries multiples et compliquées, non traitées, à se nourrir comme il faut et par conséquent à souffrir d’insuffisance pondérale d’où la relation trouvée entre caries dentaire et insuffisance pondérale rapportée dans la littérature [15].

Tableau 6: Analyse des facteurs

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surpoids/PN	p	OR	IC à 95% pour OR borne inf	IC à 95% pour OR borne sup
Constante	0,183
Genre	0,005	0,348	0,167	0,724
Urbanisation	0,001	3,727	1,714	8,104
Groupe d’âge	0,000	0,249	0,137	0,451
Sucreries	0,035	1,450	1,026	2,048
Fréquence de brossage	0,450	1,208	0,740	1,973
[saignement gingival=0]	0,150	2,516	0,717	8,827
[D-C=0]	0,462	0,349	0,021	5,764
[D-CAO=0]	0,623	2,014	0,124	2,711
[d-c=0]	0,847	0,901	0,313	2,592

En ce qui concerne la santé parodontale, dans la présente étude, le groupe en surpoids présentait moins de saignement gingival que le groupe à poids normal. Pourtant,  Al-Zahrani et al., en 2003, avaient évalué la corrélation  entre l’obésité et la maladie parodontale chez les jeunes, les adultes et les personnes âgées et ils avaient constaté que le surpoids et l’obésité augmentent  l’incidence de la maladie parodontale chez les jeunes, alors que l’insuffisance pondérale (IMC <18,5)  diminue sa prévalence [26]. Dans notre étude, une corrélation significative négative étaient trouvée entre surpoids et groupe d’âge (p<0,001) (les plus jeunes (8-10ans) étaient les plus touchées)  et une corrélation positive avec les caries de la dentition temporaire (p=0,017), mais pas de corrélation positive avec les habitudes de manger des sucreries (p=0,193).

Pratique d’activités physiques : La pratique d’exercices physiques des jeunes de notre étude était limitée au sport à l’école et c’était le groupe en surpoids qui en pratiquait le moins. La diminution de l’activité physique, l’augmentation des modes de vie sédentaires et les changements d’habitudes alimentaires sont des facteurs fortement associés au développement du surpoids et de l’obésité [27].

Mesures anthropologiques :
Diagnostiquer l’obésité par des mesures anthropologiques a été depuis longtemps le seul outil disponible pour établir les courbes de croissance des enfants et adolescents à l’exemple d’IMC (P/T²) de Quetelet développé en 1869. Normalement, la courbe de l’enfant augmente jusqu’à l’âge de 1an ensuite suivie d’une régression modérée pour connaître ce que l’on appelle le « rebond d’adiposité » à l’âge de 6ans. Toutefois, l’utilisation de l’IMC chez les enfants est critiquée par certains auteurs. Le densitomètre à rayons X ou DXA (Dual X-ray Absorptiomètre), par exemple, est considérée comme une méthode plus précise et appropriée pour mesurer l’obésité mais son coût d’examen élevé rend souvent impossible son utilisation dans les études de population. Costacurta et al. avaient rapporté que ce sont les critères d’utilisation de l’indice IMC qui induisent en erreur et expliquent les différences de conclusion. La limitation de l’indice IMC serait qu’il ne fait pas la différence entre la masse corporelle maigre et la masse grasse [28].

Facteurs associés : Dans la présente étude, les facteurs tels que genre, urbanisation, fréquence de consommation de sucreries, étaient modérateurs à la relation surpoids-poids normal. Le rôle de l’alimentation dans cette association a été décrié par plusieurs auteurs dont Palmer et al. [29]. Dans la présente étude, les résultats de l’analyse multivariée avaient montré que les facteurs sus cités n’expliquaient qu’un peu plus du tiers de l’association. Cela montre la complexité de la relation entre obésité et caries dentaires. Cette  complexité (résultats contradictoires, inconsistants) était démontrée également par la synthèse d’études longitudinales dans une revue systématique de littérature menée par Ling-Wei Li et al. [30].

Limites de l’étude : Une des limites de la présente étude était sa conception transversale, qui exclut les déclarations de cause à effet. Dans la présente étude, les 4 élèves, en insuffisance pondérale, étaient inclus dans le groupe à poids normal et cela pourrait conduire à une augmentation des scores de caries dentaires dans le groupe à poids normal. De plus, l’examen dentaire à la lumière du jour pour détecter la carie pourrait induire à une sous évaluation des lésions carieuses, notamment les caries proximales. Les résultats ne peuvent pas être généralisés à toute la population adolescentes car les obèses n’étaient pas représentés ni ceux en sous poids. Une étude future devrait cibler ces deux sous groupes en particulier.

Points forts de l’étude : Cette étude est la première à Madagascar concernant la corrélation entre les catégories d’IMC et les caries dentaires et pourrait servir de base pour l’avenir des recherches dans ce domaine.

Conclusion :

Il y avait une association statistiquement significative entre surpoids et caries en dentition temporaire. Le jeune âge, la consommation de sucreries et la situation géographique urbaine et périurbaine ont été associés à un risque plus élevé de carie chez les jeunes à dentition temporaire en surpoids. Cette connaissance peut contribuer à un diagnostic en temps opportun et pour prendre des mesures de prévention appropriées et mieux ciblées.

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